Paradontoza

Czy jesteśmy bezradni wobec paradontozy? Wprowadzenie.

Co to właściwie jest paradontoza?

Przyczyny paradontozy i planowanie leczenia.

Wpływ palenia tytoniu na tkanki przyzębia. Czy palenie przyśpiesza rozwój paradontozy?

Wpływ higieny jamy ustnej na rozwój i postęp paradontozy.

Niechirurgiczne leczenie paradontozy.

Zabiegi chirurgiczne w leczeniu paradontozy.

Suplementy diety w paradontologii.

Pacjenci chorzy na paradontozę a leczenie ortodontyczne. Czy to jest możliwe?

Uzupełnianie brakujących zębów u pacjentów z paradontozą. Oczekiwania pacjentów, a realne możliwości.

• Czy jesteśmy bezradni wobec paradontozy? Wprowadzenie.

  Anatomia przyzębia. Tkanki otaczające ząb i utrzymujące go w kości nazywamy przyzębiem. Podstawę kostną tworzy kość gąbczasta i pokrywająca ją kość korowa wyrostka zębodołowego. Organizm wytwarza kość wyrostka zębodołowego w procesie wyrzynania się zębów, w tym samym procesie dochodzi również do formowania się tkanek przyzębia. Pomiędzy cementem (tkanka pokrywającą korzeń zęba) oraz blaszką kostną zębodołu rozpięte są dziesiątki tysięcy włókien ozębnowych. Na powierzchni kości, wokół zębów znajduje się tkanka dziąsła, którą dzielimy na dziąsło przytwierdzone, które jest zrośnięte z okostną oraz dziąsło ruchome otaczające zęby charakterystyczną girlandą i tworzące w przestrzeniach międzyzębowych brodawki dziąsłowe. Różowe trójkąciki brodawek dziąsłowych szczelnie wypełniają podcienie poniżej punktów, gdzie stykają się ze sobą korony zębów.

  

  Na zdjęciu przebudowa górnego łuku zębowego licówkami całoceramicznymi. Widoczne zdrowe tkanki przyzębia.

  Dziąsło łączy się z powierzchnią zęba tkanką, którą nazywamy przyczepami dziąsłowymi. Od strony korony zęba, sąsiaduje z jamą ustną przyczep nabłonkowy, poniżej którego jest przyczep łącznotkankowy. Oba przyczepy tworzą funkcjonalną całość i wzajemnie się uzupełniają swoimi właściwościami. Na powierzchni dziąsła jest nabłonek wielowarstwowy, płaski, rogowaciejący który jest zrośnięty z okostną. Około 70% objętości dziąsła tworzą włókna kolagenowe. Budowa histologiczna dziąsła oraz prawidłowe ukształtowanie łuków zębowych gwarantuje dużą wytrzymałość mechaniczną, termiczną, chemiczną oraz biologiczną odporność na działanie flory bakteryjnej.

  

  Rysunek przedstawiający zdrowe przyzębie.

  Kiedy dochodzi do rozwoju choroby przyzębia (paradontozy)? U osoby z grupy ryzyka, czyli u osoby posiadającej pewne predyspozycje, np. uwarunkowane genetyczne dochodzi do zaistnienia czynnika szkodliwego, najczęściej związanego z nieodpowiednia higieną albo, co zdarza się równie często, niedopasowaniem higieny jamy ustanej do warunków miejscowych. Bardzo istotne jest wystąpienie sprzyjających rozwojowi choroby czynników miejscowych np. związanych z brakami w uzębieniu, wad zgryzu, wadliwie wykonanymi wypełnieniami, czy koronami protetycznymi (tzw. wypełnienia nawisające lub korony nawisające nad szczeliną dziąsłową). Działania większości czynników szkodliwych przekładają się na zmianę flory bakteryjnej. Flora bakteryjna z saprofitycznej zmienia się we florę patologiczną (periopatologiczną). Zaczyna się rozwijać zapalenie dziąsła, czyli gingivitis. Pojawiają się takie dolegliwości jak: zaczerwienianie dziąsła brzeżnego, obrzęk brodawek dziąsłowych i rąbka dziąsła brzeżnego, ból przy dotykaniu, przyjmowaniu pokarmów, czy zabiegach higienicznych, krwawienie z kieszonki dziąsłowej. W tej fazie choroba jest jeszcze odwracalna i w przypadku wyeliminowania czynników szkodliwych sytuacja wraca do stanu wyjściowego, bez pozostawienia stałych zmian histologiczno - anatomicznych w przyzębiu. Wokół zębów zaczyna się szybciej odkładać kamień nazębny, zwiększa się jego ilość. Kamień nazębny odkłada się nad dziąsłem, stąd nazwa kamień naddziąsłowy (te złogi można zobaczyć np. w lusterku). Kamień położony poniżej rąbka dziąsłowego jest niewidoczny przy oglądaniu zębów w lusterku, można jednak stwierdzić jego występowanie po obecności zmian zapalnych na dziąsłach. Stary, silnie zmineralizowany kamień nazębny jest widoczny na RTG. Obecność kamienia można też stwierdzić przy badaniu szczeliny dziąsłowej odpowiednimi narzędziami. Jeżeli nie dojdzie do usunięcia przyczyny, choroba będzie się nasilać, zmiany chorobowe będą obejmować coraz więcej zębów, a jednocześnie dojdzie do przejścia zapalenia dziąsła (gingiwitis) w zapalenie przyzębia (periodontitis). Na już istniejące objawy nakładają się nowe dolegliwości : dochodzi do odsłaniania się korzeni zębów, pojawia się nadwrażliwość na bodźce fizyczne i chemiczne. Zęby tracą stabilne podparcie w kości, dochodzi do ich rozchwiania, nagryzanie twardych pokarmów może wywoływać ból, w zaawansowanym stadium choroby możliwe jest wyłamanie zęba z kości. Kiedy nie dochodzi do leczenia przyczynowego, dochodzi do powolnej utraty zębów, zęby ulegają przemieszczeniu, pojawia się szparowatość (dochodzi do powstawania szpar pomiędzy zębami).

  Powoli nieleczona parodontoza zaczyna rozwijać się coraz szybciej. Zęby zmieniają swoje położenie, występuje patologiczna migracja zębów, powstają patologiczne węzły urazowe, niektóre zęby wysuwają się z kości, inne ulegają mezjalizacji, wychyleniu, czy mezjorotacji. Dochodzi do powstawania kieszonek kostnych, jak również do zajęcia furkacji korzeniowych przez zmiany zapalne. Pacjent stopniowo zaczyna odczuwać coraz więcej dolegliwości. Chorzy na paradontozę często poszukują cudownych leków, lepszych past do zębów, ziół, płynów do płukania ust. Najskuteczniejsze oczywiście jest leczenie przyczynowe, a nie leczenie objawów, czy dolegliwości. Poprawianie własnego samopoczucia, poprzez np. kupowanie droższych, super szczoteczek, bez wzrostu staranności i regularności usuwania z zębów płytki nazębnej jest niestety nieskuteczne.

  Najczęstszą przyczyną wizyty pacjenta u stomatologa będzie utrata zęba, zwłaszcza przedniego, ewentualnie ból związany z wystąpieniem ropnia przyzębia. Pacjenci często ignorują objawy chorobowe w bocznych odcinkach uzębienia. Na informację o potrzebie uzupełnienia brakujących zębów w strefach podparcia często słyszymy odpowiedź: Panie doktorze, to akurat mi nie przeszkadza, radzę sobie, proszę się zająć ruszającymi się górnymi jedynkami. Przy kwalifikowaniu pacjentów chorych na paradontozę bardzo istotna jest sprawa higieny jamy ustnej. Uwagi lekarza, czy higienistki dotyczące higieny mają pierwszoplanowe znaczenie dla podjęcia decyzji o rozpoczęciu leczenia. Nie powinni być kwalifikowani do leczenia pacjenci bez zmiany nawyków higienicznych i bez poprawy wskaźników higienicznych. Osoby, które mają niewielkie defekty higieniczne najczęściej reagują poprawnie i stosują się do zaleceń. U tych pacjentów można oczekiwać dobrych wyników leczenia.

  

  Paradontoza (polska nazwa - bakteryjne zapalenie przyzębia) to przewlekła choroba atakująca nasze dziąsła i kości otaczające zęby.

  
  

  Zależności pomiędzy paradontozą, paleniem papierosów i implantologią: W krajach o wysokiej kulturze higieny jamy obserwuje się znaczący spadek zapadalności na próchnicę, dzięki prowadzonej na szeroką skalę profilaktyce w jej zwalczaniu. Jednak paradontoza, mimo, iż niemal równie powszechna i niebezpieczna dla zębów, jest często lekceważona. Musimy pamiętać, że ze względu na częstość występowania, choroby przyzębia (podobnie jak próchnica) są zaliczane do chorób społecznych. W Polsce szacunkowo aż ok. 40% dzieci i młodzieży oraz prawdopodobnie ok. 40-50% dorosłych cierpi na paradontopatie, czyli różnego typu problemy z tkankami przyzębia. Czasami ludzie z paradontozą nawet nie zdają sobie sprawy, co im dolega. Zwłaszcza niebezpieczna sytuacja jest u palaczy tytoniu. Należy podkreślić, że szkodliwość palenia jest bardzo dobrze udokumentowana, zarówno w paradontologii, jak również w implantologii. Należy o tym wspomnieć, ponieważ pacjenci mają czasami wyobrażenia, że należy wyrwać ruszający się ząb i jak najszybciej w to miejsce wkręcić implant. Pacjenci dość rzadko zdają sobie sprawę z faktu, że sztuczny ząb osadzony na implancie będzie mniej odporny na działanie czynników szkodliwych związanych z paleniem tytoniu, brakami higienicznymi, czy paradontozą niż własny ząb. W uproszczeniu można powiedzieć, że perimplantitis jest jednostką chorobową bliźniaczo podobną do periodontitis. W obu jednostkach chorobowych są podobne czynniki ryzyka oraz podobny schemat leczenia. Leczenie implantologiczne, jakkolwiek kosztowne wymaga rozważenia, czy u palacza mamy szansę na długotrwałe pozytywne wyniki. Niepowodzenia implantologiczne występują u 40% palaczy, w 12% u osób które rzuciły palenie, w około 40% dotyczą innych czynników np. złej higieny, chorób ogólnoustrojowych i tylko w 6% dotyczą osób niepalących.

  Koszty finansowe, społeczne, biologiczne ponoszone przez pacjentów palących i niepalących są takie same. Natomiast wieloletnie obserwacje wyników leczenia parodontitis i periimplantitis u palaczy są niekorzystne, w porównaniu do grupy osób niepalących.

  
  

  Czy paradontoza jest dziedziczna?

  Złe nawyki np. palenie papierosów, zła dieta, wady zgryzu, choroby ogólnoustrojowe, parafunkcje (świadome lub mimowolne wykorzystywanie narządu żucia do niefizjologicznych czynności lub zachowań) i wreszcie bardzo ważny czynnik: braki higieniczne – to istotne czynniki w rozwoju zapalenia dziąseł i paradontozy. Na większość z tych czynników mamy wpływ, pośredni lub bezpośredni. Czasami pacjenci mówią, że odziedziczyli chorobę po rodzicach, ale nie do końca jest to prawdą. Wiadomo, że genetyczne podłoże paradontozy jest faktem, a skłonności genetyczne może posiadać nawet 30- 50% populacji. Dziedziczymy jednak tylko skłonności, podatność do rozwoju paradontozy, nie dziedziczymy więc choroby bezpośrednio. Nie ma jednego genu, który powodowałby zwiększone ryzyko wystąpienia choroby dziąseł. I tak pewne genetycznie dziedziczone defekty budowy anatomicznej tkanek jamy ustnej, odchylenia histologiczne tkanek jamy ustnej, zaburzenia w składzie i ilości wydzielanej śliny, defekty układu odpornościowego są faktem. Jednak najbardziej interesujące wydają się zaburzenia na poziomie molekularnym i enzymatycznym. Przykładowo od dawna wiadomo, że pacjenci z defektem Interleukiny 1b (zwiększona produkcja interleukiny-1) białka biorącego udział w reakcjach zapalnych, mogą być bardziej narażeni na paradontozę. Nie znaczy to, że dzieci rodziców z chorobą przyzębia automatycznie będą chore. W ślinie znajduje się szereg białek, które odpowiadają za ochronę przed infekcją, np. sialoproteiny, cząsteczki dopełniacza, enzymy trawienne, immunoglobuliny IgA, itd. Wiedza na temat genetycznych predyspozycji daje nowe narzędzia do wczesnego wykrywania choroby.

  Przeprowadzenie badań poziomu IL-1 we krwi pacjenta może pomóc w doborze odpowiednich metod leczenia. Interleukina-1 to cytokina, rodzaj białka, który moduluje reakcję układu odpornościowego w kontakcie z bakteriami. Im wyższy poziom IL-1, przekraczający odpowiedni dla naszego organizmu tym ostrzejsza może być reakcja odpornościowa i tym większe ryzyko uszkodzenia dziąseł i rozwoju paradontozy.

  Jakie są najważniejsze zewnętrzne czynniki szkodliwe dla naszego przyzębia: palenie papierosów, słabo kontrolowana cukrzyca, otyłość, osteoporoza, niskie spożycie wapnia i witaminy D, stres.

  Na niektóre czynniki wywołujące, czy wpływające na szybkość rozwoju choroby, nie mamy wpływu. Na szczęście mamy wpływ na te czynniki chorobowe, które są postrzegane jako kluczowe dla rokowania i planu leczenia paradontozy. Należy podkreślić, że największe znaczenie w leczeniu paradontozy ma kontrola zapalenia tkanek przyzębia poprzez perfekcyjną higienę.

• Co to jest paradontoza, o co tutaj chodzi? Jak choroba się zaczyna i jak się rozwija?

  Przypomnienie anatomii i fizjologii zdrowego dziąsła.
  Tkanka dziąsła otaczająca zęby w stanie zdrowym jest bladoróżowa, jędrna i sprężysta. Pas tkanki dziąsła może być grubszy i szerszy, albo cieńszy i węższy, dzieli się na dziąsło przytwierdzone, oraz dziąsło wolne. W miejscu, gdzie dziąsło brzeżne dotyka zęba znajduje się wejście do szczeliny dziąsłowej. Szczelina dziąsłowa w zdrowych tkankach nie przekracza głębokości 3 mm. Jeżeli przekracza 3 mm to mówimy już o kieszonce dziąsłowej. Na dnie szczeliny (kieszonki dziąsłowej) tkanki dziąsła przyrastają do zęba przyczepami dziąsłowymi. Szerokość zdrowego przyczepu dziąsłowego wynosi około 2 mm. Na dnie szczeliny dziąsłowej powstaje płyn dziąsłowy, który pomaga w oczyszczaniu kieszonki i utrzymaniu tkanek dziąsła brzeżnego w stanie zdrowia. Wzrost wypływu płynu dziąsłowego, któremu towarzyszy tendencja do krwawienia – to są pierwsze objawy zapalenia dziąsła.

  Dziąsła i przyzębie w stanie zapalnym.
  Zapalnie zmienione dziąsło jest zaczerwienione i obrzęknięte, niekiedy sine. W początkowych stadiach choroby nie ma bólu. Pacjenci często mówią: nic mnie nie boli, więc chyba jest w porządku. Otóż nie, ból pojawia się dopiero w zaawansowanych a nawet terminalnych stadiach choroby. Od początku natomiast występuje krwawienie. Pamiętajmy więc, że krwawienie pojawiające się przy szczotkowaniu i nitkowaniu zębów jest ważnym sygnałem alarmowym i nie wolno go zaniedbywać. Nawet przy niewielkim podrażnieniu, np. przy myciu, sondowaniu szczeliny dziąsłowej. Powoli stan zapalny nasila się, powstają drobne mikroowrzodzenia nabłonka szczeliny dziąsłowej. Przy dalszym nasileniu choroby zaczynają się formować ropnie przyzębia – definicja: zlokalizowany ropny stan zapalny tkanek przyzębia. Ropnie mogą być pojedyncze i mnogie, ostre, lub przewlekłe, ze względu na lokalizację: dziąsłowe, przyzębne, okołokoronowe i okołowierzchołkowe. Ropnie formują się zwłaszcza tam, gdzie są pionowe ubytki tkanki kostnej, otwarte rozwidlenia korzeni (rozwidlenia korzeni występują u zębów wielokorzeniowych). Znaczącą rolę odgrywają pogorszenie higieny jamy ustnej, współistniejące choroby. Rozległe ropnie powoduje szybką i rozległą destrukcję tkanek przyzębia, w tym kości, co często skutkuje utratą zęba, zwłaszcza u osób z zaawansowaną chorobą i ubytkiem kostnej otaczającej zęby. Ważna uwaga! Rozważmy sytuację: pacjent zauważa krwawienie z dziąseł przy zabiegach higienicznych, przy posiłkach. Gdzie kierujemy pierwsze kroki? … Do Internetu. Korzystanie z porady dr Google może / musi nas jednak ukierunkować na zakup pasty do zębów, prawdopodobnie tej, która jest aktualnie najlepiej pozycjonowana w wynikach wyszukiwania. Jeżeli składniki farmakologiczne zawarte w paście stłumią krwawienie, może to uśpić nasza czujność i odwlec w czasie wizytę u lekarza stomatologa. W tym czasie choroba, pomimo braku objawów uchwytnych przez pacjenta, przy zmniejszonym krwawieniu, rozwija się w ukryciu. Zmniejsza to nasze szanse na szybkie podjęcie skutecznej terapii.

  Wpływ flory bakteryjnej i płytki nazębnej na rozwój choroby.
  Na zębach w jamie ustnej wytrąca się płytka nazębna. Płytką nazębną nazywamy konglomerat resztek pokarmowych, złuszczonego nabłonka, wytrącających się białek śliny i przede wszystkim olbrzymiej liczby bakterii. Jest to żywa struktura, która dojrzewa w miarę upływu czasu. Różne szczepy bakteryjne wspierają się wzajemnie, w przekształcaniu płytki nazębnej w środowisko jeszcze bardziej korzystne dla swojego rozwoju, a jednocześnie coraz bardziej szkodliwe dla organizmu gospodarza. Przykładowo bakterie zawarte w płytce nazębnej (dzięki temu, że występuję w "drużynie") są bardziej odporne na działanie antybiotyków. Nawet bakterie saprofityczne, początkowo nieszkodliwe dla tkanek przyzębia staną się źródłem drażnienia patologicznego, kiedy ich procentowe zastąpienie zwiększy się ponad normę. Jednocześnie im dłużej płytka nazębna zalega na zębach, tym bardziej zwiększa się zastąpienie bakterii beztlenowych i jednocześnie nasila się drażnienie bakteryjne. Dlatego tak ważna jest regularna, dokładna higiena jamy ustnej. Płytka nazębna, która się odkłada na koronach zębów, jak również ta, która przenika do szczeliny dziąsłowej i odkłada się na korzeniach zębów jest silnie patogenna dla tkanek przyzębia otaczających ząb. W jamie ustnej jest ponad 700 szczepów bakteryjnych. Liczba bakterii w ustach u zdrowego człowieka jest większa niż liczba ludzi zamieszkujących ziemię. Zaskakujące, prawda? W normalnych warunkach zdrowego przyzębia flora bakteryjna jest saprofityczna, tzn. jej obecność jest nie tylko neutralna, a nawet korzystna dla naszego organizmu. Jednak gdy dojdzie do zmian w ilości poszczególnych szczepów bakteryjnych, kiedy nadmiernie rozmnożą się patologiczne bakterie, wtedy zaczynają się nasze problemy z tkankami i narządami jamy ustnej. Bakterie szkodliwe dla twardych tkanek zębów wywołują próchnicę, bakterie szkodliwe dla tkanek przyzębia wywołują zapalenia dziąseł i zapalenia przyzębia.
  Zapalenie dziąsła jest uleczalne, to znaczy można go wyleczyć, bez trwałych następstw anatomicznych. W początkowym okresie dochodzi do przekrwienia i obrzęku brodawek dziąsłowych, dziąsła brzeżnego, Tkanki dziąsła stają się bolesne, łatwo krwawią przy szczotkowaniu, przy drobnych urazach mechanicznych podczas przyjmowania posiłków, itp.
  Jeżeli na tym etapie dojdzie do poprawy higieny, usunięcia miejsc zalegania płytki nazębnej, a nasz organizm przy pomocy układu odpornościowego nabierze przewagi to dojdzie do zahamowania procesu zapalnego i nie dojdzie do zniszczenia tkanek przyzębia. Sytuacja ulegnie normalizacji.

  W jaki sposób bakterie niszczą tkanki przyzębia?
  Kiedy bakterie przedostaną się przez zniszczony nabłonek kieszonki do tkanki podnabłonkowej i dalej będą przenikać w kierunku szpary ozębnej, (miejsce gdzie są włókna ozębnowe łączą ząb z kością) i kości wyrostka zębodołowego otaczającej ząb, dochodzi do nieodwracalnych ubytków tkanek. Na tym etapie choroby mówimy już o paradontozie. Najbardziej szkodliwe dla tkanek przyzębia są bakterie G (–) które powodują uwalnianie czynników wywołujących zarówno destrukcję tkanki kostnej, co prowadzi do resorpcję kości, jak również niszczenie tkanek miękkich przyzębia i uszkodzenia włókien ozębnowych. Na samym końcu dochodzi do uszkodzenia tkanek cementu pokrywającego korzeń zęba. W ten sposób z kieszonki dziąsłowej rozwija się kieszonka przyzębna. Choroba przeszła do stanu, w którym pojawiają się nieodwracalne zmiany anatomiczne i histologiczne.

  Ubytki tkanki kostnej wokół zębów w przebiegu paradontozy
  Tkanka kostna w zdrowym organizmie podlega ciągłej przebudowie, oznacza to, że taka sama ilość kości powstaje, jak została zresorbowana. Przy paradontozie ubytek kości wokół zębów powstaje wtórnie do stanu zapalnego tkanek miękkich dziąsła i jest wynikiem zaburzenia między procesem nowotworzenia i resorpcji kości. W wyniku drażnienia bakteryjnego tkanek miękkich kieszonki przyzębnej ma miejsce nadmierna stymulacja komórek resorbujących kość. Dochodzi więc do przewagi procesów niszczenia tkanki kostnej, co skutkuje powstawaniem poziomych i rzadziej pionowych ubytków kości. Zauważamy obniżanie wysokości kostnych przegród miedzyzębowych, oraz kostnych przegród międzykorzeniowych u zębów wielokorzeniowych. Rzadziej, u około 10-30% pacjentów dochodzi do powstawania pionowych ubytków kostnych.
  Rozwijają się kieszonki kostne, wokół korzeni zębów. Dochodzi również do ubytku kości pomiędzy korzeniami zębów wielokorzeniowych - powstają tzw. ubytki furkacyjne. Poziome ubytki tkanki kostnej są najczęściej rozlane i trudniej poddają się leczeniu. Pionowe ubytki kostne, tzw. kieszonki kostne, można leczyć, wyniki zabiegów regeneracyjnych są bardziej przewidywalne a w zależności od nasilenia zmian chorobowych i czasu w którym choroba została zdiagnozowana i rozpoczęto leczenie można liczyć na skuteczne wyniki zabiegów regeneracyjnych.
  I na koniec pytanie, czy wszyscy wiemy co oznacza po polsku słowo paradontoza? Jeżli nie, to warto zapamiętać. Paradontoza jest to bakteryjne zapalenie tkanek przyzębia. Jak w każdym stanie zapalnym największy wpływ na spowolnienie przebiegu choroby ma kontrola zapalenia. Jest to możliwe dzięki wzmożonej, dokładnej i dopasowanej do każdego przypadku higienie jamy ustnej.

• Przyczyny paradontozy i planowanie leczenia.

  Czynniki chorobotwórcze wywołujące zmiany zapalne przyzębia, prowadzące do rozwoju i nasilenia paradontozy są różnorodne i można je podzielić na kilka grup:

  1. Dziedziczna skłonność do chorób przyzębia np. związana z defektem Interleukiny 1.
  2. Czynniki niezależne od pacjenta. Skłonność do paradontozy w stanach chorobowych, takich jak: cukrzyca, zespół metaboliczny, otyłość, osteopenia / osteoporoza, niedobór wapnia i witaminy D, stres. Samo wystąpienie choroby np. cukrzycy typu I jest od nas niezależne, ale przebieg choroby, zaangażowanie pacjenta i poziom na jakim leczenie jest prowadzone ma oczywiście kapitalny wpływ na rozwój i przebieg paradontozy.
  3. Czynniki zależne od pacjenta, chodzi tutaj o czynniki miejscowe, takie jak: palenie tytoniu, zła higiena, niedopasowana do potrzeb pacjenta, czy stanu jego uzębienia, nieleczone wady ortodontyczne, pierwotny i wtórny uraz zgryzowy, parafunkcje, np. zaciskanie zębów, zgrzytanie zębami, żucie gumy do żucia, itp.
  4. Czynniki wpływające na rozwój paradontozy, związane z jakością leczenia w gabinetach stomatologicznych. Przede wszystkim należy wyeliminować wypełnienia i korony nawisające, Bardzo dobrym rozwiązaniem, o ile jest to możliwe jest stosowanie mostów. Jeżeli chodzi o protezy ruchome: Chorzy na paradontozę powinni używać protez szkieletowych, ewentualnie protez kombinowanych zaopatrzonych w elementy retencyjne, - zamki, zatrzaski. Wskazane są również protezy na koronach podwójnych (korony stożkowe, teleskopowe, oraz protezy ruchome typu over denture) protezy nakładkowe. Klamry protez szkieletowych powinny opierać się na koronach zaopatrzonych we frezowane półki, tak aby zapewnić prawidłowy wektor przenosu siły okluzyjnej. Niewielka modyfikacja, ale przy ich użyciu wektor siły przenoszonej z protezy ruchomej na ząb okoronowany jest zbliżony do długiej osi zęba i zmniejszeniu ulegają siły wychylające ząb filarowy.

  Duże zagrożenie dla stanu dziąseł, przyzębia i kości wyrostka zębodołowego stwarza używanie protez osiadających, ze śluzówkowym przenosem sił żucia. Szczególnie niebezpieczne są protezy elastyczne (tzw. amerykańskie protezy - hit doktora Google z internetu!), protezy acetalowe czy protezy osiadające z pelotami dziąsłowymi. Używanie protez osiadających niekorzystnie wpływa na przyzębie, co przyśpiesza zanik tkanek podłoża protetycznego i szybszą utratę zachowanych zębów filarowych. Przy paradontozie staramy się przenosić siły żucia wykorzystując podparcie ozębnowe, ewentualnie podparcie kombinowane czyli śluzówkowo-ozębnowe przenoszenie sił żucia. Ważną rolę w uzupełnieniach protetycznych zajmuje protetyka na implantach. Implanty mogą służyć do odbudowy brakujących zębów stałymi pracami protetycznymi - korony, mosty, ewentualnie służą do zakotwiczenia elementów retencyjnych stabilizujących protezę ruchomą (zaczepy kulowe, lokatory, belki). Jednak u chorych na paradontozę bardzo często mamy do czynienia z brakiem kości, co uniemożliwia pierwotną implantację. Również jakość kości ulega pogorszeniu. Taka sytuacja wymusza zabiegi regeneracji tkanek, po której następuje implantacja i faza protetyczna.
  W ramach prewencji chorób przyzębia należy podejmować leczenie stomatologiczne w miarę pojawiania się potrzeb leczniczych. Nie wolno odkładać leczenia do chwili, gdy mamy liczne braki zębowe a zachowane zęby wychylają się dowargowo lub dojęzykowo w rytmie oddychania! W przypadku pojawienia się bólu, czy uszkodzenia zęba w odcinku estetycznym pacjenci energicznie szukają kontaktu z lekarzem. Inaczej wygląda sytuacja w przypadku uszkodzenia, czy braków zębów tylnych, zwłaszcza dolnych, których brak często nie jest widoczny przy mówieniu i uśmiechaniu. Utrata zębów w bocznych odcinkach łuków zębowych, skutkuje zaburzeniem przenosu sił żucia, nadmiernym obciążeniem zębów przednich, co szybko skutkuje patologicznymi migracjami zębów, zanikami podstawy kostnej, rozchwianiem i w efekcie utratą zęba. Zdarza się, ze pacjent przychodzi do gabinetu, z brakami większości zębów bocznych, ale jak mówi, z tym sobie radzi i to mu nie przeszkadza. Prosi jednak o wzmocnienie ruszającego się górnego siekacza...

  Plan leczenie pacjenta paradontologicznego
  Leczenie pacjenta paradontologicznego jest leczenie długotrwałym, przewlekłym. W leczeniu chodzi o powstrzymanie rozwoju choroby, regenerację zanikłych tkanek i regularne działania profilaktyczne, które spowolnią nawrót i dalszy rozwój choroby. Najlepiej pasuje tutaj pojęcie: „prowadzenie pacjenta”. Ważną rolę odgrywa postawa chorego, jego zaangażowanie, oraz przestrzeganie zaleceń reżimu higienicznegoi wypełnianien zaleceń lekarza. Paradontozę można od strony przewlekłości i przebiegu choroby porównać do cukrzycy. Bez pełnej współpracy pacjenta skazani jesteśmy na porażkę.

  1. Faza ogólna. Przygotowanie pacjenta do leczenia paradontologicznego, zapobieganie powikłaniom, kontrola chorób wpływających na patogenezę choroby przyzębia i gojenie tkanek (np. cukrzyca, nadciśnienie, stres, leki przyjmowane przez pacjenta palenie tytoniu).
  2. Faza przyczynowa, określana jako higienizacyjna ma na celu eliminacje płytki nazębnej i miejscowych czynników sprzyjających akumulacji płytki nazębnej. Należą tutaj różnorodne działania, jak np.
     • instruktaż higieny i motywacja pacjenta
     • całkowite usunięcie kamienia i płytki nazębnej
     • ekstrakcja zębów z rokowaniem niekorzystnym, czy beznadziejnym
     • usunięcie nawisów wypełnień, czy też wymiana wypełnień
     • odbudowa punktów stycznych
     • leczenie zachowawcze i powtórne leczenie kanałowe
     • wstępna korekta okluzji
     • wykonanie uzupełnień tymczasowych
     Faza przyczynowa kończy się oceną wyników dotychczasowego leczenie, ocenę stanu zębów, przyzębia i określenia rokowania zachowanych zębów w dalszym procesie rehabilitacji uzębienia.

  3. Faza korekcyjna. Nazywa się tak ponieważ w tej fazie korygujemy możliwe do usunięcia uszkodzenia i skutki jakie wywołała choroba przyzębia. Ważne jest ustalenie poprawnych warunków okluzji, odbudowa startych zębów, czy wyrównanie płaszczyzny okluzyjnej.
     Chirurgiczne zabiegi na przyzębiu. Leczenie chirurgiczne ma na celu odbudowę zniszczonych tkanek przyzębia (kość, dziąsło, szpara ozębnowa), redukcję głębokości kieszonek kostnych, pokrycie recesji. W niektórych przypadkach przy pomocy zabiegów mikrochirurgicznych można odtworzyć zniszczone tkanki, histologicznie identyczne (zabiegi regeneracyjne = powstaje tkanka o tej samej budowie histologicznej co oryginalna tkanka przyzębia zbliżone), albo o odmiennej histologii, gdzie odtworzona tkanka nie jest identyczna jak oryginalna i ma cechy blizny (tzw. zabiegi naprawcze). Należy podkreślić, że zrekonstruowana tkanka jest w dalszym ciągu podatna na czynniki destrukcyjne. Nie wystarczy więc poddać się zabiegowi regeneracji tkanek. O nowo wytworzoną tkankę należy odpowiednio brać. W przeciwnym razie utracimy wyniki zabiegu i dojdzie do nawrotu choroby.
     Korekta ortodontyczna (korekta ustawienia zachowanych zębów).
     Uzupełnienie brakujących zębów: - implanty, - klasyczna protetyka. Ta część leczenia przez pacjentów jest najbardziej doceniana i oczekiwana, niestety do wykonania definitywnych uzupełnień protetycznych można przystąpić dopiero na tym etapie leczenia.
  4. Faza podtrzymująca ma na celu utrzymanie wyników leczenia i wczesne wykrycie nawrotu choroby. Należą tutaj ponownie motywacja pacjenta, ponowny instruktaż higieny, dopasowanej już do zmienionych warunków w jamie ustnej, regularne usuwanie kamienia i osadu. Wykonujemy ponowne szczegółowe badanie przyzębia i porównujemy wyniki ze stanem początkowym i przedzabiegowym i pozabiegowym. Wyniki przedstawiamy pacjentowi a dotychczasowe korzyści uzyskane w wyniku leczenia służą dalszemu zmotywowaniu pacjenta.
     Bez utrzymywania stałego reżimu higienicznego, regularnych wizyt w gabinecie higieny stomatologicznej, korygowaniu kształtu ruchomych uzupełnień protetycznych, leczeniu na bieżąco pojawiających się nowych dolegliwości stomatologicznych nie mamy szansy na długotrwałe utrzymanie osiągniętych wyników leczenia. I na koniec przypomnienie. Najważniejsza w terapii przypominającej jest wzorowa higiena jamy ustnej, niewracanie do nałogu palenia papierosów, prawidłowa dieta i leczenie ogólne chorób sprzyjających rozwojowi paradontozy takich jak cukrzyca.

• Wpływ palenia tytoniu na tkanki przyzębia. Czy palenie przyśpiesza rozwój paradontozy?

  Jak wiadomo osoba paląca papierosy ma swoje przyzwyczajenia i nabyte odruchy. Spróbujmy to przeanalizować. Gdy palacz jest zdenerwowany musi zapalić, przecież to go uspokaja. Kiedy palacza spotyka coś przyjemnego, jest zadowolony też musi zapalić, przecież jest co świętować, a papieros jest idealny do celebrowania przyjemności.
  Podczas jazdy samochodem, w trakcie monotonnie połykanych kilometrów cóż bardziej pomaga w utrzymaniu koncentracji? Papierosek? Zgadza się! Niektórzy mają nawet własny taksometr. Jeden papieros na 25 km trasy.
  Ostatnie pytanie pytanie będzie już łatwe: co robi palacz kiedy się nudzi, bo przykładowo w telewizji nie ma nic ciekawego, nie działa internet i komórka, siedzi sam w domu, a za oknem pogoda nie zachęca do wyjścia? Tak, zgadza się. Nie ma nic lepszego od zapalenia papieroska.
  My również wiemy o plusach i minusach płynących z palenia papierosów! Dlatego uważam, że o związkach pomiędzy paleniem papierosów, a paradontozą należy wypowiadać się z pełnym zrozumieniem trudnej sytuacji polskiego palacza.

  Dziąsło jest unikalną tkanką, położoną na kości otaczającej korzenie zębów i posiada zdolność wytwarzania połączeń (przyczepy dziąsłowe) z tkankami zęba. Korzeń zęba nie jest zrośnięty z kością, ale jest połączony z nią za pomocą włókien ozębnowych. Ze względu na bezpośredni, nieustający kontakt z bakteriami nawet w zdrowym dziąśle toczy się subkliniczny stan zapalny. Reakcja żywych komórek tkanek przyzębia na zagrożenie bakteryjne jest uzależniona w dużej mierze od siły drażnienia bakteryjnego, w tym również spektrum flory bakteryjnej oraz reakcji organizmu na zagrożenie bakteryjne, dlatego tak ważna jest codzienna, staranna higiena. Reakcja organizmu obejmuje między innymi reakcję układu krwionośnego, układu odpornościowego, układu nerwowego, hormonalnego, itd. Składniki dymu tytoniowego w pośredni i bezpośredni sposób modyfikują wyżej wymienione reakcje organizmu, jak również bezpośrednio wpływają na metabolizm żywych komórek.

  Mechanizm oddziaływania palenia tytoniu na przyzębie.

  Powyżej wskazany mechanizm jest wielostronny. Toksyny zawarte w dymie uszkadzają i niszczą żywe komórki. Palenie ma również szkodliwy wpływ na wrodzoną i nabytą odporność organizmu poprzez działanie miejscowe i ogólnoustrojowe. Palenie ma wpływ immunosupresyjny. Dochodzi do spadku zawartości immunoglobulin we krwi, zwłaszcza Ig 2. Skurcz naczyń krwionośnych wywołany przez nikotynę jest długotrwały. Po wypaleniu jednego papierosa reakcja mięśni gładkich naczynia krwionośnego wraca do normy dopiero po kilkunastu godzinach. Do ogniska stanu zapalnego (tam gdzie toczy się zacięta bitwa baterii z naszymi komórkami), w miejscu którym jest większe zapotrzebowanie na tlen, czy substancje odżywcze dopływa mniej krwi, mniej tlenu, mniej glukozy, czy komórek biorących udział w akcji obronnej przeciwko bakteriom. Nasze komórki mają mniej paliwa i mniej amunicji do walki z bakteriami. Obrazowo mówiąc strzelają do bakterii ślepakami. Nieciekawa sytuacja, prawda?
  Nikotyna zwiększa ogólną ilość białych ciałek krwi, zmniejszając jednocześnie skuteczność ich działania. Mówiąc kolokwialnie przybywa nam „leniwych białych krwinek” mało efektywnie zwalczających bakterie. I tak białe ciałka krwi, neutrofile, tracą zdolność przenikania do ogniska chorobowego, zmniejsza się ich skłonność do zjadania bakterii, czy wydzielania antybakteryjnych substancji niszczących bakterie w przestrzeni międzykomórkowej. Tam gdzie był stan zapalny nasz organizm mobilizuje swoje siły do szybkiej odbudowy zniszczonych tkanek po zwalczeniu infekcji. Niestety u palacza komórki tkanki łącznej - fibroblasty - wolniej reagują na impulsy gojące. Zmniejsza się ich zdolność do produkcji kolagenu, który jest rusztowaniem odtwarzanej, zniszczonej w procesie chorobowym tkanki miękkiej przyzębia, przyczepów dziąsłowych i tkanki kostnej. Podsumowując spada zdolność tkanek do obrony przed infekcją, jak również zmniejsza się zdolność uszkodzonych tkanek do odbudowy i regeneracji. Sytuacja staje się coraz bardziej nieciekawa.
  U palaczy dochodzi do wzmożonego uwalniania enzymów do tkanek, które nasilają jej destrukcję np. kolagenazy. Wolniej przebiega też inaktywacja tych enzymów, które już znajdują się w tkankach. Niszczące, destrukcyjne substancje między innymi cytokiny penetrują tkankę przyzębia uszkadzając ją, jak również przedostają się do płynu kieszonkowego w szczelinach dziąsłowych, gdzie również niszczą komórki nabłonka oraz przyczepy dziąsłowe. Prowadzi to do powstania mikroowrzodzeń, krwawienia, obrzęku i większej inwazji bakterii do tkanek przyzębia. Choroba nasila się i obejmuje stopniowo coraz większe obszary. Jak głębokie jest pole rażenia jednego ogniska zapalnego w przyzębiu? Według Tala jest to około 2,5 mm średnicy. Wystarczy więc do tego, aby zniszczyć całą kostną przegrodę międzyzębową. O tym jak szkodliwe jest palenie tytoniu niech świadczy fakt, że nawet w tak szkodliwej dla przyzębia chorobie, jaką jest cukrzyca nie dochodzi do zmiany flory bakteryjnej w jamie ustnej. Wraz z upływem czasu i wzrostem ilości wypalanych papierosów u palaczy flora bakteryjna staje się coraz bardziej periopatogenna.

  Zależność pomiędzy ilością wypalanych papierosów, a nasileniem paradontozy.

  Powyższa zależność jest oczywista. Im dłużej pacjent pali i im większe ilości papierosów dziennie wypala tym większą obserwuje się ubytek podstawy kostnej i większą utratę przyczepów dziąsłowych. Jeżeli pacjent zredukuje ilość wypalanych papierosów z 30 do 10 sztuk dziennie, to prawdopodobieństwo rozwoju parontitis zmniejsza się z 5,9% do 2,9%! Jeżeli pacjent przestanie palić papierosy w ogóle, to dopiero po 10 latach owe ryzyko spada do poziomu ryzyka osób niepalących, a odpowiedź na leczenie periodontologiczne będzie taka sama, jak u osoby niepalącej.
  Co najważniejsze nie da się odwrócić negatywnego wpływu palenia papierosów na tkanki przyzębia. Tempo niszczenia kości i przyczepów dziąsłowych spada stopniowo i ten proces zajmuje nawet 10 lat! Nawet kilkutygodniowa przerwa w paleniu nie ma większego wpływu na wyhamowanie rozwoju paradontozy. Pierwsze klinicznie zauważalne zmiany na lepsze zachodzą dopiero po upływie około 6 miesięcy. Nie wystarczy więc przestać palić na kilka dni, czy tygodni dni przed zabiegiem mikrochirurgicznej regeneracji przyzębia.

  Regeneracja tkanek przyzębia u palaczy.

  Największym osiągnięciem periodontologii jest chirurgiczne leczenie paradontozy. Lekarz ma możliwość wykonywania zabiegów odtwarzających (regenerujących) zniszczone tkanki przyzębia. Zabiegi te są bardzo precyzyjne. Wymagają często użycia specjalnych mikronarzędzi chirurgicznych, czy pracy w powiększeniu przy użyciu lupy, czy mikroskopu. Spodziewanym efektem zabiegów sterowanej regeneracji tkanek z użyciem biomateriałów jest: odbudowanie zniszczonych tkanek kostnych, tkanek dziąsła, przyczepów dziąsłowych, włókien ozębnowych i tkanki cementu pokrywającej korzeń. Godnym podkreślenia jest fakt, że histologicznie będą to tkanki identyczne z tkankami utraconymi. Palenie tytoniu powoduje powstawanie odwracalnych i nieodwracalnych zmian w tkankach przyzębia, które hamują proces gojenia i pogarszają tym samym wyniki leczenia chirurgii regeneracyjnej. U osób palących zmniejsza się skuteczność zabiegów, a wyniki pozabiegowe rzadko kiedy są zadowalające w porównaniu do osób niepalących. Stavropoulos wykazał, że osoby palące mają siedem razy mniejsze szanse na osiągniecie poprawy / CAL, klinicznego położenia przyczepu dziąsłowego o 4 mm.
  Najważniejsze w sterowanej regeneracji tkanek jest szczelne odizolowanie miejsca zabiegu od środowiska jamy ustnej. I tak u osób niepalących w 53% po zabiegu dochodzi do odsłonięcia błony kolagenowej, a to stanowi spory odsetek. Jednak u osób palących do odsłonięcia błony kolagenowej w wyniku rozejścia się szwów w ranie dochodzi prawie zawsze. Trombelli podaje, że nawet u 100% operowanych pacjentów – palaczy dochodziło do odsłonięcia błony kolagenowej.
  Również u osób leczonych tradycyjnymi metodami kontroli zapalenia z wykorzystaniem niechirurgicznych metod leczenia (skaling kamienia, piaskowanie i polerowanie korzeni), wyniki są znacząco gorsze w porównaniu do niepalącej grupy kontrolnej.
  Trzeba podkreślić, że zaniechanie nałogu palenia co najmniej rok przed leczeniem niechirurgicznym, lub chirurgicznym znacząco poprawia rokowania planowanych zabiegów.

  Osoby palące świadome złych wyników leczenia periodontologicznego są często wystawione na dodatkową dawkę stresu, co stymuluje dodatkowe uwalnianie noradrenaliny, działającej immunosupresyjne, oraz wzrost uwalniania hormonów sterydowych z kory nadnerczy, co dodatkowo pogarsza wyniki leczenia i zmniejsza szanse na sukces.

  Dedykowano Jackowi K. „człowiekowi, który przestał palić”, oraz Andrzejowi K. „który stara się walczyć z nałogiem".

  ps. Pacjenci z kiepską higieną a także palacze nie powinni być kwalifikowani do zabiegów operacyjnych w paradontologii oraz implantologii. Mogą oni być leczeni warunkowo, z pełną świadomością dużego ryzyka niepowodzenia zabiegu. Pacjenci często starają się nadrobić swoje mankamenty zakupem cudownych past, szczoteczek, rewelacyjnych płukanek, mieszanek ziołowych czy witaminowych. Są to jednak ruchy pozorne, uspokajające sumienie, ale nie poprawiające a priori rokowania wyników leczenia.

• Wpływ higieny jamy ustnej na rozwój i postęp paradontozy.

  Dzisiejsi pacjenci są bardzo dobrze wyedukowani. Statystycznie 75% Polaków korzysta raz na miesiąc z konsultacji dr Google. Odliczając małe dzieci, seniorów oraz osoby niekorzystające z internetu wychodzi na to, że każdy aktywny cyfrowo Polak 2-3 razy w ciągu miesiąca zasięga porady zdrowotnej dr Google. Co to oznacza w praktyce? W gruncie rzeczy jest to woda na młyn coraz silniejszego rynku reklamowego. Jeżeli szukamy frazy "próchnica zębów" w naszej wyszukiwarce pojawią się najlepiej reklamowane pasty do zębów zawierające fluor. Przy wpisaniu hasła "nieprzyjemny zapach z ust" wyszukiwarka pokaże nam najpopularniejsze tabletki na halitozę. Po wklepaniu w wyszukiwarkę słowa "paradontoza" pojawią się najlepiej reklamowane pasty do zębów na paradontozę, oczywiście w ustalonym porządku, według kosztów przeznaczonych przez producenta na pozycjonowanie w wyszukiwarce. Ale czy na pewno będą to najskuteczniejsze środki w leczeniu paradontozy? Zdecydowanie nie.
  Na rynku reklamowym jest ciągły gwar i szum, wręcz nie wypada pokazywać reklamy jednego produktu zbyt długo. Klient musi widzieć, że firma cały czas unowocześnia swoje produkty, wprowadza nowości, jest aktywna, że jej zależy na rozwoju i zdobywaniu nowych klientów. Co to oznacza w praktyce? Raz będzie to ładniejsze opakowanie pasty do zębów z poprawioną grafiką, innym razem będzie to nowa, bardziej poręczna butelka zawierająca płyn do higienizacji jamy ustnej, czy wreszcie nowy kształt tubki pasty do zębów, którą można postawić na korku. Firmy kręcą śmieszne filmiki reklamowe (kto chce lecieć do Rzymu z plamami po kawie na zębach, proszę podnieść rękę do góry), aby przyciągnąć uwagę potencjalnych klientów. Wreszcie firmy pokazują wybrane fakty z opisu produktu, żeby klient miał wrażenie, że trafił na ósmy cud świata, ale kończy się zwykle - jak Amber Gold. Niekiedy nawet lekarze w spotach reklamowych robią maślane oczy z zachwytu nad pastą GUCIO PUCIO. Czasami widzi się w aptekach, czy gabinetach lekarskich jak młode dziewczyny z dumą prezentują na swoich białych ubrankach nazwę antybiotyku pierwszego rzutu w chorobach dziąseł, czy też nazwę super pasty do zębów przy paradontozie. Personel apteki, czy gabinetu stomatologicznego używa tych ubranek wcale nie dlatego, że wierzy w to, że pasta XX, czy płyn YY są najlepsze dla ich pacjentów. Oni po prostu dostają te ubrania za darmo, jako gadżet reklamowy od producenta pasty XX, czy płynu YY, więc znowu chodzi o marketing, a mówiąc wprost chodzi o pieniądze.

  Pacjenci często nie zdają sobie sprawy, jak głęboko przenikają do naszej podświadomości slogany reklamowe, puste teorie bez pokrycia, półprawdy selektywnie wybrane do reklamy produktów mających pomagać w higienizacji, czy wreszcie ukryta reklama. Przykładowo reklamy telewizyjne bardzo nachalnie zapewniają o istotnych korzyściach wypływających z używania gumy do żucia. Faktycznie pada tam kilka ważnych argumentów przemawiających za używaniem gumy do żucia. I chociaż absolutnie nie jest to w 100% prawda, to na pewno są tam starannie wyselekcjonowane 100% półprawdy i ćwierćprawdy. Należy przypomnieć pacjentom, że żaden szanujący się lekarz nie poleca swoim pacjentom gumy do żucia, jako podstawowego, codziennego czynnika higieny jamy ustnej. Prawda o gumie do żucia jest inna. Paradontolodzy i lekarze zajmujący się chorobami stawu skroniowo - żuchwowego dostają gęsiej skórki na samo wspomnienie gumy do żucia. Tylko osoby posiadające idealne warunki zgryzowe mogą stosować gumę do żucia, i to nie dłużej niż 10 minut dziennie. Używanie gumy do żucia przez osoby z wadami zgryzu, chorobami przyzębia, chorobami stawu skroniowo żuchwowego jest absolutnie zakazane. Nadużywanie gumy do żucia jest para-funkcją, która osłabia nasze zęby, ich aparat zawieszeniowy, czyli przyzębie, oraz dosłownie rozwala motorykę i koordynacje układu mięśniowego narządu żucia.
  Kiedy ostatnio widzieliście reklamę nitki do zębów zwykłej czy pęczniejącej? Kto pamięta, że są na rynku dostępne preparaty do kontroli higieny jamy ustnej do wykrywania płytki nazębnej? Czy reklamy szczoteczek do przestrzeni międzyzębowych pojawiają się równie często jak reklamy markowych produktów kosmetycznych do higieny jamy ustnej? Niestety reklamy te pojawiają się raczej sporadycznie. Po prostu wzorców poprawnych zachowań higienicznych nie reklamuje się, bo to się po prostu nie opłaca. Z tego nie będzie pieniędzy. A może koncerny kosmetyczno - farmakologiczne zdają sobie sprawę z tego, że jak poprawi się świadomość pacjentów, to spadną ich zyski np. ze sprzedaży gumy do żucia dla młodzieży, tabletek na halitozę u średniej generacji, czy klejów do protez dla seniorów? To trudne pytania, na które raczej nie uzyskamy szczerej odpowiedzi od tych koncernów.

  W leczeniu paradontozy najważniejsza jest kontrola zapalenia, a dokładniej profilaktyka antybakteryjna. Niektóre zabiegi higieniczne wykonuje się gabinecie stomatologicznym jak np. usuwanie kamienia nazębnego, ale najważniejsze, najbardziej skuteczne działania profilaktyczne w wyeliminowaniu szkodliwych szczepów bakteryjnych i odnowieniu prawidłowych, saprofitycznych stosunków bakteriologicznych w jamie ustnej sprowadzają się do codziennej domowej higieny. Chodzi tutaj o staranne mechaniczne usunięcie płytki nazębnej ze wszystkich powierzchni zębów, łącznie z powierzchniami stycznymi, czyli tymi którymi zęby się stykają ze sobą. Ze względu na zmienione warunki anatomiczne u pacjenta z paradontozą części zęba schowane w szczelinie (kieszonce dziąsłowej) wymagają specjalnych zabiegów higienicznych, podobnie jak sama higiena kieszonki dziąsłowej.

  W uproszczeniu można powiedzieć, że odkładanie nieczystości w jamie ustnej jest związane z przyjmowaniem płynów, pokarmów, fizjologicznym złuszczaniem się nabłonka z błon śluzowych w jamie ustnej, oraz wytrącaniem się białek ze śliny. Jak widać odkładanie się na zębach nieczystości jest nieuniknione, a te dojrzewają wraz z upływem czasu zalegania na zębach, co prowadzi do zmiany składu kolonizującej je flory bakteryjnej. Dopiero taką strukturę nazywamy biofilmem. Składa się on z dwóch faz. Faza przylegająca do powierzchni zębów nosi nazwę płytki nazębnej. Pokrywa ona całą powierzchnię naddziąsłową zęba, tzw. płytka naddziąsłowa, jak również część zęba schowaną w kieszonce dziąsłowej lub w kieszonce przyzębnej – płytka poddziąsłowa. Druga faza biofilmu jest płynna. To faza planktoniczna, na którą składają się różne substancje chemiczne, np. mediatory stanu zapalnego wydzielane przez komórki w przyzębiu, drobiny pokarmu, złuszczony nabłonek oraz bakterie znajdujące się w szczelinie dziąsłowej. Jest to coś w rodzaju zawiesiny wypełniającej całą objętość kieszonki dziąsłowej. W oparciu o płytkę nazębną formuje się z czasem kamień nazębny. Rozumiemy więc teraz dlaczego zwalczanie płytki nazębnej jest kluczowym punktem terapii chorób zapalnych przyzębia.

  Główną rolę w higienie jamy ustnej odgrywa domowe mechaniczne oczyszczanie powierzchni zęba, czyli usuwanie płytki nazębnej. W tym celu używane są różnego rodzaju szczoteczki ręczne i mechaniczne, szczoteczki do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych, a także nitki i urządzenia do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych. Włókna szczoteczki wnikają do szczeliny dziąsłowej na głębokość 1 mm, a w przypadku szczoteczek międzyzębowych maksymalnie na głębokość 3 mm.

  Są różne podstawowe techniki mycia zębów, ale metody Bassa i Chartersa są zalecane dla osób z chorobami przyzębia, ponieważ w odróżnieniu np. od metody Fonesa, czy metody Roll pęczki włosia szczoteczki głębiej wnikają w kieszonkę dziąsłową. Szczotkowanie zębów jest czynnością nawykową, każdy z nas ma swój tor prowadzenia szczoteczki. W związku z tym zwiększenie ilości szczotkowania w ciągu dnia nie ma sensu, ponieważ pacjenci szczotkują te same miejsca. Duży wpływ na zwiększenie efektywności zabiegu szczotkowania zębów ma natomiast wydłużenie czasu szczotkowania. Zaleca się dobrze rozplanować szczotkowanie zębów. Każdy ząb powinniśmy czyścić osobno i dopiero po jego wyczyszczeniu przejść do następnego zęba. Do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych służą nitki dentystyczne, wykałaczki, szczoteczki międzyzębowe i szczoteczki jednopęczkowe.
  Zarówno szczoteczka ręczna, jak elektryczna, nie penetrują przestrzeni międzyzębowych, także używanie akcesoriów do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych jest absolutną koniecznością. Uważa się, że przestrzenie międzyzębowe najlepiej czyszczą szczoteczki typu interdental. W sytuacji, w której istnieje możliwość przeciśnięcia w przestrzeni międzyzębowej tylko nitki należy ograniczyć się do nitkowania. Z badań wynika, że nitki dentystycznej używa około 2% populacji, a u osób z paradontozą, które bezwzględnie powinny jej używać stosuje jej 10% chorych. Oczywiście wymagana jest odpowiednia technika nitkowania. Pacjenci często zgłaszają: "ja nie mogę nitkować zębów, ponieważ krwawią mi dziąsła". I tu trzeba wyraźnie podkreślić, że prawie zawsze krwawienie podczas nitkowania jest spowodowane nieumiejętną techniką nitkowania, a nie samym nitkowaniem a priori.

  Producenci szczoteczek sonicznych podają, że używanie ich szczotek generuje powstawanie dużej ilości mikro-bąbelków, które penetrują zarówno przestrzenie międzyzębowe, naddziąsłowe, jak i poddziąsłowe. Podobno mają one zastępować używanie nitek i szczoteczek międzyzębowych. Prawdopodobnie jest w tym ziarno prawdy, ale nie jest to tak skuteczna metoda oczyszczania przestrzeni międzyzębowych, jak w przypadku szczoteczek interdental, czy nitek. Niestety podobnie jak w przypadku większości prac badawczych na temat higieny jamy ustnej badania te są wspierane przez przemysł i firmy produkcyjne, co może niestety wpływać na obiektywność i uczciwość prowadzonych badań. Podobne uwagi są zresztą podnoszone w stosunku do ogłaszanych badań nad skutecznością np. past do zębów, czy płynów do higienizacji jamy ustnej. Niestety do dnia dzisiejszego nie ma obiektywnych wyników badań, w których autorytety stomatologii, a zwłaszcza paradontologii wskazałyby jednoznacznie na określoną pastę do zębów (skład farmakologiczny!), płyn do higienizacji (rodzaj aktywnej substancji), czy rodzaj szczoteczki, których użycie gwarantowałoby najlepsze rezultaty kliniczne.

  Badania niezależnych ekspertów pokazują, że u chorych na paradontozę, po użyciu szczoteczki ręcznej pozostaje na zębach około 58% płytki nazębnej, natomiast po użyciu szczoteczki elektrycznej pozostaje około 54% płytki nazębnej. Zostało udowodnione, że używanie szczoteczki elektrycznej skutkuje lepszym oczyszczaniem, szczególnie u pacjentów niezmotywowanych i niezorientowanych na higienę jamy ustnej, oraz tych którzy mają problemy manualne. Wiadomo, że możemy czyścić zęby trochę lepiej, lub trochę gorzej, na szczęście mamy metody kontrolne, służące nam do oceny jakości szczotkowania zębów i usuwania płytki nazębnej. Możemy posłużyć się jakimś organicznym barwnikiem. Po szczotkowaniu płuczemy usta, a barwnik zawarty w preparacie wybarwi płytkę nazębną i umożliwi nam jej identyfikację na powierzchni zęba. Wykonując powtórne szczotkowanie możemy usunąć płytkę z tych powierzchni zębów, na których ona pozostała po pierwszym szczotkowaniu. Taka autokontrola pozwala pacjentowi uzyskać i utrwalić poprawne nawyki higieniczne.

  Do czyszczenia kieszonki dziąsłowej służą irygatory. Irygatorem wypłukujemy fazę planktoniczną, oraz rozbijamy biologiczna strukturę płytki poddziąsłowej. Domowe irygatory z końcówką do irygacji naddziąsłowych dostarczają płyn do 3 mm poniżej linii dziąseł. Używanie kaniul do irygacji pod dziąsłowych pozwala na dostarczenie płynu z irygatora na głębokość nawet 6-8 mm. Irygatory mają regulowane ciśnienie, dzięki czemu każdy użytkownik dobiera moc urządzenia tak, aby nie dochodziło do krwawienia z dziąseł podczas irygacji. Jeżeli dziąsła krwawią przy irygacji należy powiadomić o tym lekarza, dla którego będzie to ważna informacja. Zwraca się uwagę na fakt, że używanie irygatora absolutnie nie zastępuje używania nitki i szczoteczki do przestrzeni międzyzębowej. Irygator stanowi doskonałe uzupełnienie środków domowej higieny jamy ustnej, zwłaszcza u osób chorych na paradontozę. Nie ma potrzeby używania irygatora przez osoby mające zdrowe dziąsła, tam gdzie rąbek dziąsła brzeżnego szczelnie przylega do zęba. Nawet jeśli dostaną się tam jakieś nieczystości, to nasz organizm ma bardzo wydajna metodę samooczyszczania zdrowych szczelin dziąsłowych.

  Ważną rolę w higienie osób z chorymi dziąsłami stanowią antyseptyki. Antyseptyki są to substancje chemiczne, które mają zdolność zapobiegania i hamowania wzrostu i działalności mikroorganizmów. Jednocześnie atakują wiele celów w komórkach mikrobów, co powoduje ich dużą skuteczność i praktycznie eliminuje ryzyko wytworzenia przez mikroby odporności. Ze względu na ich dużą toksyczność dla komórek naszego organizmu można je stosować tylko miejscowo. Antyseptyki są dodawane do płynów higienizacyjnych i do past, w tym również specjalistycznych, przeznaczonych dla chorych na paradontozę. Z tego względu, że płyn kieszonkowy wypełniający kieszonkę dziąsłową jest wymieniany 40 razy na godzinę antyseptyki po podaniu szybko wypłukują się z kieszonki dziąsłowej, dlatego ważną rolę odgrywa zdolność tych preparatów do wiązania się z komórkami nabłonka, co powoduje wydłużenie czasu ich działania. W zależności od czasu ich skuteczności dzielimy je na trzy grupy. Grupa pierwsza to preparaty działające krótkotrwale do około 1 minuty po aplikacji do ust. Należą tutaj bardzo popularne, ale niestety krótkotrwale działające substancje: olejek mentolowy, olejek eukaliptusowy, woda utleniona oraz sangwinaryna. Druga grupa antyseptyków wiąże się z komórkami nabłonka, co wydłuża jej czas działania, tak że po każdej minucie płukania preparaty pozostają aktywne w jamie ustnej nawet przez kilka godzin. Należy tutaj chlorhexydyna, aminofluorek sodu, fluorek cynawy, czy triklosan z kopolimerem. Trzecia grupa antyseptyków, działających nawet ponad 24 godziny prawdopodobnie nie jest dostępna w Polsce, a należą tutaj delmopinol i oktapinol. Dużą skutecznością wykazuje się też podchloryn sodu, minimalne aktywne stężenie to 0,01%, do płukania jamy ustnej wystarczy bezpieczne stężenie mniejsze niż 0,1%. Uwaga, jest to środek silnie drażniący. Nie należy więc przekraczać bezpiecznego stężenia 0,5% przy płukaniu jamy ustnej. Stosowanie antyseptyków znacząco podnosi skuteczność zabiegów higienizacyjnych, co w połączeniu z precyzyjną, regularną, staranną higieną mechaniczną i irygacjami daje doskonałe rezultaty kliniczne.

  Tradycyjna metoda motywacyjna polega na uczeniu pacjenta właściwej higieny jamy ustnej. Bardzo poważny problem w praktyce paradontologicznej stanowi przekazanie pacjentowi powyższych informacji. Lekarz spodziewa się, że uwagi przekazane pacjentowi spowodują zmianę nawyków i poprawę higieny jamy ustnej. Niestety metoda ta ma ograniczony wpływ na zachowanie pacjenta, a efekty są co najwyżej krótkotrwałe. Trzeba podkreślić, że higiena jamy ustnej jest dla większości pacjentów sprawą bardzo delikatną, wręcz intymną. Stawianie lekarza w roli instruktora, który daje pacjentowi szereg nakazów i zaleceń często skutkuje niezamierzonym sprzeciwem pacjenta. Zarówno kobiety, jak i mężczyźni są bardzo wrażliwi na uwagi dotyczące ich osobistej higieny. Jedna płeć w wieku 18 – 30 lat w związku z wysokim poziomem hormonów płciowych, natomiast druga płeć w wieku 40-50 lat, tym razem w związku z gwałtownym obniżaniem się poziomu hormonów płciowych w organizmie. Ach te hormony, znowu się okazuje, że to one są wszystkiemu winne. Zaobserwowano, że wraz z wiekiem pacjenci tracą motywację do wykonywania czasochłonnych zabiegów higienicznych niezbędnych przy paradontozie. Jednak tutaj jest podobnie jak z hormonami, nie wolno obarczać pacjenta winą, winien jest PESEL. Tak na poważnie to pacjentowi nie jest łatwo pogodzić się z tym, że ktoś, w tym przypadku "jakiś tam dentysta" będzie mu udzielał zaleceń i nakazów w tak delikatnej strefie jaką jest higiena osobista. Higienistki udzielające instruktażu higieny często zgłaszają, że pacjenci odrzucają ich uwagi higieniczne, lekarze też nie lubią się tym zajmować. Najlepsze wyniki może dać metoda społeczno poznawcza według Newtona i Renza, która mówi, że ustalenie przez pacjenta we współpracy z lekarzem długoplanowych celów, ich monitorowanie i planowanie daje najlepsze wyniki pozytywnym zmienianiu zachowania związanego z higieną jamy ustnej.

  Podsumowując: podstawą higieny jamy ustnej u chorych na paradontozę jest regularne i staranne usuwanie płytki nazębnej. Nadrabianie braków w staranności i regularności domowej higieny zakupem droższych past, płukanek, czy szczoteczek jest ślepą uliczką. Jeżeli z powierzchni zęba nie usuniemy mechanicznie zalegającej płytki nazębnej, to aktywne substancje np. z pasty do zębów nie będą mogły zadziałać. Należy więc regularnie i precyzyjnie korzystać ze specjalistycznych akcesoriów do higieny naddziąsłowej i pod dziąsłowej. Używamy szczoteczek do zębów, szczoteczek do przestrzeni międzyzębowych, nitek dentystycznych, irygatora. Wskazane jest używanie preparatów do wybarwiania płytki nazębnej, co umożliwi nam autokontrolę wyników zabiegów higienicznych. Dopiero po dokładnym mechanicznym usunięciu płytki nazębnej możemy zastanowić się nad wyborem pasty do zębów, czy płynu do płukania i irygacji. Należy zwracać uwagę na skład danej pasty, czy płukanki, na to jakie są tam aktywne składniki. Aktualnie na rynku jest bardzo szeroki wybór wysokiej jakości produktów do higieny jamy ustnej, które są skuteczne.

• Niechirurgiczne leczenie paradontozy. Faza przyczynowa, zwana inaczej fazą higieniczną leczenia

  Leczenie periodontologiczne powinno być starannie zaplanowane i podzielone na etapy. Najważniejszą fazą leczenia, najbardziej przewidywalną jest skuteczna eliminacja płytki nazębnej, jak również eliminacja miejscowych czynników sprzyjających akumulacji płytki. Przed rozpoczęciem leczenia przyczynowego należy pacjenta przygotować. Chodzi o ogólnomedyczne przygotowanie pacjenta, ocenę wpływu na przyzębie leków przyjmowanych przez pacjenta, konsultacje kardiologiczne, diabetologiczne, itp. Ważna jest rezygnacja z palenia tytoniu. Pacjenci paradontologiczni często są zaniedbani, dolegliwości mają przewlekły charakter, objawy choroby zapalnej przyzębia powoli nasilają się. Bardzo często decydującym powodem zgłoszenia się do lekarza jest ostry stan zapalny, ropień przyzębny, ból. Na tym etapie najważniejsze jest szybkie ograniczenie bólu, kontrola infekcji często przy użyciu antyseptyków, ewakuacji treści ropnej, antybiotykoterapii, oraz poprawy higieny.

  Do fazy przyczynowej leczenia zaliczamy:

  1. instruktaż higieny i motywacja pacjenta
  2. całkowite usunięcie płytki i kamienia - skaling, piaskowanie
  3. Usunięcie miejscowych czynników zalegania płytki
     • wymiana wypełnień nawisających
     • wymiana koron nawisających, korekta przęseł mostów
     • odbudowa punktów stycznych między zębami
  4. leczenie ubytków próchniczych, leczenie endodontyczne
  5. wstępna korekta okluzji
  6. tymczasowe uzupełnienia protetyczne
  7. rewaluacja osiągniętych wyników leczenia

  Podstawą niechirurgicznego leczenia paradontozy pozostają procedury mające na celu zminimalizowanie wpływu płytki nazębnej na przyzębie i ograniczenie stanu zapalnego tkanek przyzębia. Należą tutaj również działania ze stomatologii ogólnej, chodzi tutaj o wyeliminowanie miejsc zalegania płytki nazębnej jak wymiana starych, nieszczelnych, nawisających wypełnień, powtórne leczenie endodontyczne, wymiana nawisających koron, czy wreszcie wykonanie nowych prac protetycznych zgodnie z zasadami prewencji parodontologicznej. Za najważniejsze w przyczynowej fazie leczenia uważane jest mechaniczne rozbicie struktury biofilmu bakteryjnego, a tym samym redukcja ilości bakterii periopatogennych występujących w kieszonkach dziąsłowych. Powierzchnia kamienia nazębnego jest szorstka, drażni więc delikatną tkankę dziąsła, ale nie to jest najważniejsze. Na szorstkiej powierzchni kamienia dochodzi do zwiększonego odkładania płytki nazębnej, a za rozwój zapalenia przyzębia odpowiadają przede wszystkim bakterie periopatogenne biofilmu poddziąsłowego. Zabiegi usuwania kamienia nazębnego, wygładzanie powierzchni korzeni, oraz usunięcie bakterii z powierzchni korzenia są więc decydujące o powodzeniu terapii. Pozwoli to na odtworzenie prawidłowej flory bakteriologicznej, niezbędnej do gojenia uszkodzonych tkanek przyzębia. Do skalingu używamy skalerów dźwiękowych, ultradźwiękowych, oraz narzędzi ręcznych. W ostatnim czasie na popularności zyskuje nowa metoda: piaskowanie poddziąsłowe. Uważa się, że piaskowanie poddziasłowe wykonywane raz na trzy miesiące jest równie skuteczne jak skalingi utradźwiękowe i ręczne. Czas potrzebny do usunięcia kamienia nazębnego jest zależny od stanu zaawansowania choroby w jakim pacjent się zgłasza, od stanu indywidualnej higieny oraz od ilości złogów nazębnych. Duży wpływ ma zręczność manualna i doświadczenie higienistki. Osoba która wykonuje takie zabiegi codziennie ma większą wprawę, od osoby wykonującej je sporadycznie, np. kilka razy w miesiącu. Niektórzy pacjenci są specjalnie przygotowywani do zabiegu skalingu, np. pacjenci z przeszczepioną zastawką w sercu. Wszyscy pacjenci przed i po zabiegach skalingu wykonują dodatkowo antyseptyczne płukanki jamy ustnej. Przyjmuje się, że na skaling jednego łuku zębowego trzeba poświecić około 60 minut. Jeżeli porównamy to z przeciętnym czasem trwania skalingu u stomatologa rodzinnego – pacjenci podają około 10 - 20 minut na oba łuki zębowe, w dodatku bez znieczulenia pola zabiegowego widać, ze skaling w gabinecie paradontologicznym jest znacznie dokładniejszy. Higienistka i lekarz muszą niekiedy poświęcić więcej czasu na usunięcie złogów kamienia nazębnego. Najtrudniej usuwa się kamień poddziąsłowy, zwłaszcza z głębokich kieszonek przyzębnych. Jeżeli pacjent jest zaniedbany wówczas dziąsła podczas zabiegu silnie krwawią, co dodatkowo utrudnia precyzyjną pracę i zwiększa ryzyko uszkodzenia delikatnych tkanek miękkich. W takich przypadkach wskazana jest szczególna ostrożność i dlatego należy kontynuować zabieg skalingu tego samego łuku zębowego na następnej wizycie. Dane statystyczne mówią, że po pierwszym skalingu kieszonek o głębokości 4 mm pozostaje na powierzchni korzenia nawet 19% kamienia poddziąsłowego, a przy skalingu kieszonek powyżej 5 mm może pozostać 43% kamienia poddziąsłowego. Powierzchnie korzenia są wypukłe, ale czasami są też wklęsłe, co utrudnia wykonywanie skalingu. Z przyczyn anatomicznych utrudnione jest dokładne usuwanie kamienia poddziąsłowego z furkacji zębów wielokorzeniowych. Furkacje (inaczej rozwidlenia korzeni) to takie miejsca, gdzie pień korzenia dzieli się na stożki korzeniowe. W zależności od kształtu korzeni, odległości i kątów zawartych pomiędzy korzeniami oraz kształtu ubytku kości w przestrzeni furkacyjnej możemy usunąć większą, lub mniejszą ilość kamienia nazębnego. I tak po skalingu wykonanym ręcznie za pomocą kiret w furkacjach pozostaje nawet około 55% kamienia. Dodatkowo skaling furkacji utrudnia występowanie anomalii anatomicznych w rodzaju pereł szkliwnych, czy projekcji szkliwa na powierzchni korzenia.
  Usuwanie złogów nazębnych, wraz z rozbijaniem biofilmu jest skuteczne u ogromnej większości pacjentów z zapaleniem przyzębia, ale leczenie niechirurgiczne (zabiegi higienizacyjne, skalingi ręczne i maszynowe, piaskowanie poddziąsłowe) jest stosunkowo mało skuteczne u zębów z zajętymi furkacjami korzeniowymi zębów wielokorzeniowych. Literatura podaje, że w przeciągu roku po rozpoczęciu leczenia dochodzi do pogorszenia statusu periodontologicznego zajętych furkacji zębów wielokorzeniowych u ponad 30% osób leczonych wyłącznie metodami zachowawczymi (skalingi i piaskowanie). Natomiast po zastosowaniu zabiegów sterowanej regeneracji kości tylko u 1% przypadków dochodzi do pogorszenia statusu periodontologicznego. Pacjenci muszą mieć jednak świadomość, że tylko spełnienie celów leczenia fazy przyczynowej (niechirurgiczna faza leczenia) daje szansę na przejście do następnej fazy: mikrochirurgicznej regeneracji uszkodzonych tkanek przyzębia.

  Cele fazy higienizacyjnej:

  1. Wygaszenie stanu zapalnego w przyzębiu, najbardziej wiarygodnie potwierdzi to wskaźnik krwawienia przy zgłębnikowaniu podczas badania przyzębia: BOP < 25%, a nawet < 15%.
  2. Znacząca redukcja głębokości sondowania kieszonek, najlepiej poniżej 5 mm.
  3. Eliminacja klasy II i III furkacji korzeniowych.
  4. Poprawa funkcji, estetyki, brak bólu.

  Po prawidłowo przeprowadzonej fazie higienizacyjnej pozostaną jedynie pojedyncze miejsca wymagające terapii chirurgicznej. Taki wynik jest satysfakcjonujący dla pacjenta i dla lekarza. W korekcyjnej fazie leczenia korygujemy / zmniejszamy następstwa, jakie wywołała choroba przyzębia. Zdecydowana większość przypadków paradontozy może być jednak leczona metodami niechirurgicznymi, zwłaszcza wtedy gdy pacjent zgłasza się do leczenia w początkowym stadium choroby.
  Czy mamy możliwości całkowitego i nieodwracalnego usunięcia bakterii periopatogennych z jamy ustnej pacjenta, innymi słowy czy można wyleczyć paradontozę raz na zawsze? Niestety nie, dodatkowo trzeba podkreślić, że nie możemy traktować paradontozy tak jak innych chorób zakaźnych. Wynika to z faktu, że bakterie periopatogenne są częścią olbrzymiego środowiska bakterii bytującyh w jamie ustnej. Najbardziej szkodliwe bakterie beztlenowe, G – występują również w zatokach obocznych nosa, kryptach migdałków, brodawkach języka, obecne są w ślinie itp. Niektóre bakterie penetrują nawet do nabłonka kieszonek dziąsłowych. Jak widać nie mamy możliwości wyjałowienia jamy ustnej oraz kieszonek dziąsłowych, bakterie zawsze będą tam obecne.
  Niektóre choroby zakaźne można wyleczyć, np. gruźlicę a po zakończeniu leczenia pacjent będzie już zdrowy. Po wykonaniu fazy higienizacyjnej w leczeniu paradontozy pacjent ciągle będzie nosicielem bakterii periopatogennych, pomimo tego, że nie będą występowały kliniczne objawy choroby. Dodatkowo może dojść do przekazania bakterii periopatogennych różnymi drogami, np. wewnątrzrodzinnie. Do nawrotu choroby, lub nasilenia objawów zapalnych wystarczy więc zaistnienie sprzyjających okoliczności, np. spadek odporności organizmu, nawrót do nałogu palenia, obniżenie poziomu higieny, czy wreszcie zmiany w układzie hormonalnym, albo wystąpienia współistniejącej choroby np. angina.

• Zabiegi chirurgiczne w leczeniu paradontozy

  Kryteria kwalifikacji pacjentów do leczenie chirurgicznego:

  1. Osoby niepalące. U osób które dopiero rzuciły palenie trzeba odczekać przynajmniej rok przed wykonaniem zabiegu operacyjnego. Palenie ma bardzo niekorzystny wpływ na wyniki zabiegów. Przykładowo u osób palących przy zabiegach sterowanej regeneracji tkanek prawie zawsze (literatura podaje, że nawet w 100%) dochodzi do odsłonięcia błon kolagenowych, co znacząco pogarsza rokowanie zabiegu.
  2. Higiena jamy ustnej (u pacjentów paradontologicznych i tak wysoka) musi byś podniesiona na jeszcze wyższy poziom. I tak zmniejszenie wskaźnika płytki nazębnej z 20% na 10% pozwala osiągnąć o 2 mm lepsze kliniczne położenie przyczepu dziąsła do korzenia zęba. Dlatego do leczenia chirurgicznego należy kwalifikować osoby świadome, z dużą wydolnością manualną.
  3. Precyzyjny wybór metody leczenia, dopasowany do zmian chorobowych u pacjenta. Należy zwrócić uwagę, na duże możliwości biotechnologii i materiałów biologicznych stosowanych w mikrochirurgii przyzębia. Niestety wiążą się z tym duże koszty. Niektóre biomateriały sprzedawane są w opakowaniach np. 0.3 ml!
  4. Bezpośrednio po zabiegu w wyniku obrzęku szpary ozębnowej dochodzi do zwiększenia ruchomości zębów. Należy więc rozważyć możliwość szynowania zębów. Jeżeli nie mamy takiej możliwości, nie dojdzie do regeneracji tkanek przyzębia, lepiej jest zrezygnować z zabiegów mikrochirurgicznych.

  Głównym celem chirurgicznego leczenia paradontozy jest stworzenie takich warunków anatomicznych w przyzębiu (dziąsło, przyczepy dziąsłowe, kość wyrostka zębodołowego, ząb, szpara ozębnowa), które umożliwią pacjentowi i lekarzowi utrzymanie optymalnej higieny jamy ustnej. Przy badaniu stanu przyzębia oceniamy: BOP- krwawienie przy zgłębnikowaniu, PD- głębokość sondowania kieszonek dziąsłowych oraz CAL – kliniczne położenie przyczepu dziąsła. Powyższe parametry oceniamy przy badaniu wstępnym, na zakończeniu fazy higienicznej oraz bezpośrednio przed kwalifikacją pacjenta do zabiegu chirurgicznego, a później za każdym razem przy terapii podtrzymującej. Szczególnie istotny jest wskaźnik głębokości kieszonek oznaczony jako głębokość sondowania. Za graniczną wartość głębokości kieszonki przyjmuje się 5 mm. Powyżej tej wartości nie jest możliwy efektywny skaling i piling korzenia w gabinecie higieny stomatologicznej.

  W przebiegu paradontozy dochodzi do utraty przyczepu dziąsła oraz zaniku kości wyrostka zębodołowego otaczającego korzenie zębów. Powstające w przebiegu paradontozy okołozębowe ubytki kości dzielimy na poziome i pionowe.

  Pionowe ubytki kości wyrostka zębodołowego wokół zębów.

  

  Mikrochirurgia regeneracyjna przyzębia jest dzisiaj nastawiona głównie na leczenie pionowych ubytków kostnych, tzw. kieszonek kostnych, zmian w okolicach furkacji i kraterów okołozębowych.

  Wszystkie współcześnie stosowane techniki zabiegowe w chirurgii tkanek przyzębia mają na celu stworzenie warunków do gojenia tkanek przyzębia na drodze regeneracji, czyli odtworzenia tkanek histologicznie identycznych z tkankami utraconymi. Praktycznie wszystkie stosowane dzisiaj zabiegi należą do grupy zabiegów mikrochirurgicznych. Za najważniejsze w tych zabiegach przyjmuje się: możliwie małe, starannie zaplanowane linie cięcia tkanek miękkich, możliwe jak najmniejsze podniesienie tkanek dziąsła umożliwiające dostęp do korzeni zęba i zmian chorobowych w kości, następnie delikatne manipulacje mikronarzędziami wykonywane w ognisku chorobowym. W mikrochirurgii najważniejsze jest delikatne obchodzenie się z tkankami podczas zabiegu, co wpływa na minimalne zaburzenie ukrwienia tkanek, takie postępowanie przekłada się na większą skłonność tkanek do gojenia w okresie pozabiegowym. Bardzo często zabiegi operacyjne wykonuje się w powiększeniu - powszechne jest stosowanie lup i mikroskopów zabiegowych. Nici chirurgiczne używane do szycia muszą mieć specjalne igły, a wszystko w celu zminimalizowaniu urazu dla tkanek. Należy w tym miejscu przypomnieć , ze grubość dziąsła często nie przekracza 1 mm, a wymiary brodawek dziąsłowych - szerokość x wysokość x grubość to np. 4,5 mm x 5 mm x 1 mm.

  W zabiegach mikrochirurgicznych na tkankach przyzębia bardzo ważne jest wykorzystanie wyjątkowo dużego potencjału regeneracyjnego tkanek przyzębia do gojenia. Niekiedy jednak, zwłaszcza przy niekorzystnych kształtach ubytków kostnych , lub w bardziej zaawansowanych przypadkach chorobowych trzeba wesprzeć nasz organizm użyciem biomateriałów.

  Dzięki użyciu błon kolagenowych pochodzenia zwierzęcego możemy wykonywać zabiegi sterowanej regeneracji tkanek, a błona kolagenowa oddziela defekt kostny, od tkanek miękkich. Tkanki kostne mają wolny metabolizm, więc w celu zapewnienia prawidłowego gojenia należy odizolować kostne ognisko chorobowe od tkanek miękkich, które mają szybszy metabolizm. Do wypełniania ubytków kostnych , wokół korzeni zębów stosujemy kość własną pacjenta, oraz wióry kości zwierzęcej specjalnie przygotowane w laboratoriach firm medycznych. Jednak najbardziej skutecznym preparatem pochodzenia zwierzęcego jest białko matrycy szkliwa Emdogain. Jeżeli opracujemy ognisko chorobowe w przyzębiu według zasad mikrochirurgicznych, i zastosujemy Emdogain to nawet w trudnych sytuacjach klinicznych możemy liczyć , ze w znacznym stopniu dojdzie do odtworzenia zanikłej kości wyrostka zębodołowego, cementu pokrywającego korzeń zęba, oraz włókien ozębnych łączących kość z zębem. Używamy również osocza bogatopłytkowego, oraz komórek macierzystych i czynników wzrostu wydzielonych z krwi pacjenta.

  Poziome zaniki kości wyrostka zębodołowego otaczającej zęby.

  

  Początki mikrochirurgi przyzębia wiążą się z zabiegami resekcyjnymi oraz z zabiegami naprawczymi, gdzie w wyniku zabiegu w miejsce zanikłych tkanek uzyskiwano bliznę złożoną z tkanek innych niż oryginalne. Niektóre z tych zabiegów są sporadycznie wykorzystywane jeszcze dzisiaj, ale trzeba pamiętać, że w przypadku poziomych zaników kości wyrostka zębodołowego najlepsze wyniki leczenia osiąga się metodami niechirurgicznymi.

  1. Jeżeli po zakończeniu fazy niechirurgicznego leczenia paradontozy w odcinku bocznym łuku zębowego u pacjenta z poziomymi zanikami kości będą utrzymywać się stany zapalne można warunkowo zdecydować się na leczenie chirurgiczne. Będą to zabiegi płatowe z chirurgii resekcyjnej, które są związane z wycięciem zapalnie zmienionych tkanek miękkich dziąsła oraz korektą kształtu kości wyrostka zębodołowego. Celem zabiegów chirurgicznych jest eliminacja miejsc w przyzębiu, gdzie mogłaby zalegać płytka nazębna, zmniejszenie głębokości kieszonek, oraz eliminacja stanów zapalnych, gdyż nie powinno występować krwawienie przy zgłębnikowaniu. Pacjent powinien być wcześniej poinformowany o nieestetycznych zmianach anatomicznych, które pojawią się po zakończeniu leczenia: wydłużenie zębów, czarne trójkąty między zębami, nadwrażliwość zębów na bodźce fizyczne i chemiczne, zaleganie pokarmu.
  2. Jeżeli po zakończeniu fazy niechirurgicznego leczenia paradontozy w odcinku przednim łuku zębowego u pacjenta z poziomymi zanikami kości będą utrzymywać się stany zapalne, co wykażemy sprawdzając krwawienie z kieszonki przy zgłębnikowaniu, należy rozważyć ekstrakcję zębów. Wskazaniem do wykonania tego zabiegu jest utrzymujący się stan zapalny (krwawienie z kieszonek przy zgłębnikowaniu), występujący po kilkukrotnym i precyzyjnie wykonanym zabiegu skalingu z polerowaniem korzeni. Dodatkowo głębokość kieszonek dziąsłowych powinna przekraczać 5,5 mm. Wykonywanie zabiegu chirurgicznego w przypadku ubytków kości przekraczającej ½ długości korzenia daje wysoce niezadowalające wyniki estetyczne. Dodatkowo niekorzystne są znaczne ubytki tkanek miękkich ponieważ pogarszają rokowanie i utrudniają przyszłe leczenie implantologiczne już po utracie zębów.

  Ubytki kości w przestrzeniach międzykorzeniowych zębów trzonowych i przedtrzonowych. (Zmiany w furkacjach).

  

  Ubytki tkanki kostnej w przestrzeni międzykorzeniowej są stosunkowo trudne do diagnostyki i do leczenia. Tylko 20% ubytków w przestrzeniach furkacji możemy rozpoznać na klasycznych zdjęciach RTG, na skanach tomografii komputerowej CBCT możemy rozpoznać już 84% zmian chorobowych w furkacjach. Badaniem klinicznym oceniamy kliniczne położenie przyczepu w wymiarze pionowym i w wymiarze poziomym. Zmiany I klasy w/g klasyfikacji Hampa kwalifikują się tylko do leczenia zachowawczego. Zmiany III klasy, wtedy gdy przestrzeń furkacyjna pod zębem otwarta jest po obu końcach najczęściej kwalifikują się do ekstrakcji zęba, lub zabiegu tunelizacji, jako tymczasowe, warunkowe rozwiązanie przed ostateczną ekstrakcją. Zmiany II klasy najczęściej kwalifikują się do leczenia chirurgicznego. Niekiedy leczenie ubytków kostnych połączone jest z radektomią, separacją korzeni, lub trisekcją zęba. Zawsze trzeba rozważyć leczenie chirurgiczne. Harrel i Nunn podają, że po roku od zabiegu chirurgicznego status periodontologiczny ulega pogorszeniu tylko u 1% pacjentów. W przypadku nie podjęcia leczenia chirurgicznego sytuacja miejscowa ulega pogorszenia nawet u 30% pacjentów. Jak wskazują powyższe wyniki leczenie chirurgiczne jest leczeniem z wyboru. Zabiegi na tkance kostnej, przy zmianach furkacyjnych należą do zabiegów sterowanej regeneracji tkanek. Stosując techniki mikrochirurgiczne, wykorzystujemy biomateriały jak kość wołowa FDBA, błony kolagenowe resorbowalne, PRP, CGF, czy białko matrycy szkliwa (Emdogain).

  Tradycyjne zabiegi chirurgiczne wykonywane w przebiegu chorób przyzębia, tracące na popularności.

  Należące tutaj zabiegi były często wykorzystywane w początkach rozwoju chirurgii przyzębia. Obecnie, w związku z rozwojem diagnostyki, wzrostem świadomości pacjentów, oraz rozwojem mikrochirurgii stosowanie tych zabiegów uległo znacznemu ograniczeniu. Najczęściej wykonywane zabiegi:

  1. Hemisekcja dolnych trzonowców. Zabieg polega na odcięciu jednego korzenia, wraz z odpowiadająca mu częścią korony zęba. Po wygojeniu tkanek na zachowaną część zęba nakładamy koronę protetyczną. Wskazaniem do zabiegu jest zniszczenie twardych tkanek zęba w obrębie jednego korzenia, występowanie głębokiej pionowej kieszonki kostnej wzdłuż jednego korzenia, lub zajęcie przez proces zapalny przestrzeni międzykorzeniowej.
  2. Radektomia korzenia zęba wielokorzeniowego. Obecnie zabieg jest wykonywany prawie wyłącznie na górnych trzonowcach. Polega na odcięciu stożka korzeniowego od pnia korzenia. Wskazaniem do zabiegu jest występowanie pionowego zaniku kości przy korzeniu policzkowym tylnym górnego trzonowca i zajęciu furkacji tylnej I st. według Hampa.
  3. Zabieg wydłużenia korony klinicznej jest zabiegiem z chirurgii resekcyjnej. Polega na wycięciu zapalnie zmienionego dziąsła, wokół korzenia zęba. Ma to na celu zmniejszenie głębokości kieszonki dziąsłowej wokół korzenia zęba, co pomaga w utrzymaniu higieny. Ze względu na niezadowalający wynik estetyczny najczęściej jest wykonywany w bocznym odcinku łuku zębowego.
  4. Zabieg tunelizacji ma na celu zmianę warunków anatomicznych przestrzeni międzykorzeniowej pod zębem i umożliwienie lepszego oczyszczania tej okolicy. Wykonujemy go w sprzyjających warunkach anatomicznych (krótki trzon korzenia, szeroka przestrzeń międzykorzeniowa, długie korzenie). Zabieg można wykonywać tylko u pacjentów z bardzo dobrą higieną. Głównym powikłaniem jest próchnica korzeni obszaru furkacji.
  5. Zabieg zamkniętego kiretażu miał na celu oczyszczenie powierzchni korzenia, oraz usuniecie ziarniny zapalnej i przerośniętego nabłonka z ubytku kostnego i tkanek miękkich kieszonki dziąsłowej. W porównaniu z zabiegiem SRP nie stwierdzono żadnych korzyści, a dodatkowo okazało się, że w 8 tygodni po zabiegu rozległość nacieku zapalnego w tkankach jest taka sama, a nawet większa niż przed zabiegiem. W związku z tym zabieg ten został wykreślony w roku 1989, z listy zabiegów evidence based dentistry przez Amerykańską Akademię Pardontologiczną. Do dzisiaj wykonywany w Polsce, zwłaszcza przez doświadczonych paradontologów, którzy uważają że zabieg kiretażu zamkniętego jednak jest skuteczny.

  Uwaga: Lekarze wykonują jeszcze czasami zabieg kiretażu otwartego, ale poprawniejsza wydaje się nazwa zabieg płatowy, zabieg otwartego czyszczenia, czy zabieg resekcyjny.

  Przypominamy: Dla długotrwałego utrzymania wyników zabiegów operacyjnych należy przestrzegać specjalnych zaleceń higienicznych. Po zabiegu operacyjnym pacjent przechodzi do następnej fazy leczenia- recall, albo inaczej faza podtrzymująca. Regularne kontrole ogólnostomatologiczne i paradontologiczne, kontrola higieny domowej i okresowe wykonywanie skalingów są absolutnie obowiązkowe. Należy pamiętać, że paradontoza jest chorobą z której nie można się wyleczyć, niestety spora grupa pacjentów po zakończeniu fazy higienizacyjnej, czy fazy chirurgicznej, może pod wpływem osiągniętej poprawy uznać się za wyleczonych. Utrzymywanie na wysokim poziomie higieny, utrzymywanie dyscypliny paradontologicznej jest trudne i większości pacjentów w długim okresie obserwacji po prostu to się nie udaje. Niektórzy wracają do poszukiwań cudownych, będących na topie płukanek i past do zębów. Nowocześni pacjenci zaczynają również poszukiwania w sieci, wracają na konsultacje do dr Google, szukają pomocy w mediach społecznościowych, kupują jak świeże bułeczki odgrzewane w mikrofali informacje o witaminie D, koenzymie Q 10, melatoninie... Najzagorzalsi zwolennicy gadżetów i nowych technologii szukają pomocy nawet w kinach i tak wraz z edycja kolejnego odcinka Star Wars wraca jak bumerang temat laseroterapii. Należy tutaj przypomnieć, że w roku 2008 nasze europejskie autorytety periodontologiczne na spotkaniu - Europejskie warsztaty Periodontologiczne w Sztokholmie ogłosiło konkluzje, popartą w roku 2011 przez Amerykańską Akademie Paradontologiczną, że istnieją tylko minimalne dowody aby poprzeć używanie laseroterapii do oczyszczania poddziąsłowego samodzielnie, jak i w połączeniu z SRP. Oczywiście można używać laserów w terapii biostymulacyjnej i podtrzymującej, ale tylko jako jednego z elementów terapii skojarzonej.

• Suplementy diety w paradontologii. Czy braki witamin wpływają na powodzenie terapii w paradontologii? Witamy D3, K2, Koenzym Q, melatonina.

  Dla prawidłowego funkcjonowania narządów i układów w naszym organizmie są potrzebne różne pierwiastki, substancje, czy związki chemiczne dostarczane wraz z pożywieniem w formie półproduktu, lub gotowego produktu. Nasz organizm sam wytwarza witaminę D. W skórze, pod wpływem promieniowania ultrafioletowego, o długości fali 290-315 nm dochodzi do przemiany prowitaminy 7- dehydrocholesterolu w 7-cholekaciferol – witamina D3, lub ergokalcyferol- witamina D2. Jednak większość naszego społeczeństwa cierpi na niedobór witamy D, szacuje się, że nawet 90% populacji ma deficyt witaminy D. Niedobór nasila się zwłaszcza w w okresie zimowym i jest związany ze zmniejszoną ekspozycją słoneczną, czyli przebywaniem na słońcu. W okresie letnim wystarczy przebywać na słońcu około 15 minut, z odsłoniętymi ramionami i nogami i organizm przetworzy odpowiednią ilość cholekalciferolu. Witamina D, tak jak inne witaminy należące do grupy rozpuszczalnych w tłuszczach może być w organizmie magazynowana. Jednak letnie zapasy wyczerpują się stosunkowo szybko i dlatego bez suplementacji w okresie zimowym nasz organizm będzie zmagał się z niedoborem tej witaminy. Na wytwarzanie witaminy D w skórze naszego organizmu witaminy wpływ mają czystość powietrza, położenie geograficzne kraju, czy wreszcie kolor skóry, używanie filtrów ochronnych, itp. Pamiętajmy też, że przy doustnej antybiotykoterapii zmniejsza się w jelitach wchłanianie witaminy D, oraz witaminy K2. Istotna sprawą jest też wiek, z wiekiem zmniejsza się zdolność do przetwarzania prowitaminy w witaminę D w skórze naszego organizmu. Gdzie jeszcze spotykamy się z niedoborem witaminy D? W chorobach jelit, chorobach wątroby, nerek, reumatoidalnym zapaleniu stawów, chorobach autoimunoagresywnych, u osób nadużywająch alkoholu, u palaczy papierosów, u osób z nadwagą, u osób cierpiących na depresję. U osób cierpiących na paradontozę w 95% przypadków stwierdzono średni lub głęboki deficyt witaminy D.

  Witamina D znajduje się również w naszym pożywieniu. Przykładowo suplementowanie witaminy D3 tranem u dorosłych jest możliwe, ale nie zawsze skuteczne. Wynika to z prostych wyliczeń. W jednej łyżeczce tranu (5 ml) jest około 500 J.M. witaminy D3. Jeżeli trafi do nas senior, a jego zapotrzebowanie dobowe na witaminę D3 było by zawarte w 20 łyżeczkach tranu trudno będzie się pacjentowi pogodzić z tym, żeby przyjmować tak dużą ilość tego specyfiku. Dodatkowo dostarczanie takiej ilości tranu musi skutkować wprowadzeniem nadmiaru witaminy A do organizmu, co z kolei źle wpływa na nowotworzenie kości w procesach gojenia kości po zabiegach augmentacji kości i GBR. Niemniej stosowanie tranu u dzieci, wraz ze zdrowym trybem życia i pełnowartościową dietą jest absolutnie wystarczające. Osoby starsze, z niedoborami wit. D3 mogą spożywać tłuste ryby, np. węgorze- około 100-300 gramów dziennie, zjadać 50 – 60 żółtek jaj kurzych dziennie, albo spożywać codziennie kilka kilogramów sera żółtego. Należy jednak założyć, że stosowanie takiej diety wydaje się raczej mało prawdopodobne. Dlatego najbardziej zalecaną formą suplementacji są kapsułki zawierające witaminy D3 i K2. Gdy podajemy pacjentowi dawkę witaminy D powyżej 1000 J.M na dobę zawsze powinniśmy dołączyć witaminę K2. Przy mniejszych dawkach dodatek witaminy K2 nie jest obligatoryjny.

  Dzienna dawka witamy D3 dla dzieci wynosi 800 – 1000 J.M., dla dorosłych około 1-2 tysiące J.M. Najdokładniej można określić dawkę suplementu, na podstawie badania poziomu witaminy D3 we krwi. Koszt badania to około 100 PLN. Prawidłowy poziom witaminy D wynosi powyżej 50 ng/ml krwi. Przy poziomie 30-40 ng/1 ml krwi dawka suplementacji wzrasta do 5 tysięcy J.M. /, a przy głębszym niedoborze witaminy D3 i poziomie D3 < 10 ng/1 ml krwi dawka wzrasta aż do 15 tysięcy J.M. Jak widać dla osób cierpiących na patologiczny niedobór witaminy D3 zalecana dawka jest dużo wyższa.

  Witamina D3 jest niezbędna do funkcjonowania mięśni szkieletowych i mięśnia sercowego, jest niezastąpiona przy zapobieganiu rozwoju cukrzycy i nowotworów. Przedłuża młodość i hamuje rozwój demencji starczej. Przy jej braku u dzieci dochodzi do rozwoju krzywicy, u dorosłych nasila się osteoporoza, dochodzi do spadku odporności, zwiększa się występowanie chorób alergicznych i autoimunoagresywnych. Tradycyjnie zaliczana jest do witamin, ale z punktu widzenia fizjologii bardziej przypomina hormon dokrewny. Prawie 3% naszego genomu pozostaje pod jej kontrolą.

  Witamina D3 pomaga uwalniać wapń z kości, co skutkuje podwyższeniem poziomu wapnia w osoczu, a to zapewnia zwiększony dostęp tego minerału do miejsc o intensywnym metabolizmie, np. przy gojeniu złamań, gojeniu ran poekstrakcyjnych, czy nowotworzeniu kości w zabiegach odtwórczych i regeneracyjnych kości w implantologii, czy restytucji kości w paradontologii.

  Dlaczego zaleca się jednoczesne przyjmowanie witaminy K2? Po prostu obie witaminy uzupełniają się. Witamina K2 pełni w organizmie role transportera witaminy D3 we krwi i umożliwia przechodzenie wapnia z krwi do kości. Otóż bez tego kofaktora (a jest nim właśnie witamina K2) zwiększony poziom Ca we krwi skutkuje odkładaniem się soli wapnia w tkankach miękkich, oraz w ścianie naczyń krwionośnych. Oczywiście jest to niekorzystne, przykładowo może dojść do uszkodzenia nerek, nasila się arterioskleroza. W warzywach liściastych, w kapuście, soi jest dużo witaminy K1 (filochinon), która jest niezbędna dla poprawnego działania układu krzepnięcia krwi. Interesująca nas witamina K2 (menachion), zwłaszcza jej odmiana MK4 znajduje się w dużych ilościach w mleku i jego przetworach. Witamina K2 jest również wytwarzana w dużych ilościach w jelicie grubym przez bakterie.

  W paradontologii zachowawczej, w okresach nasilenia zapalnych objawów chorobowych przy paradontozie - paradontologii operacyjnej w procesach przebudowy kości, po zabiegach augmentacji kości, czy wreszcie po przeszczepach kości autogennej, a nawet gojeniu zębodołów poekstrakcyjnych, czy innych ran po zabiegach operacyjnych w jamie ustnej zawsze zalecamy pacjentom suplementację K2 i D3. Najlepsze wyniki są wtedy gdy pacjent rozpoczyna kuracje około kilka tygodni przed planowanym zabiegiem i kontynuuje ją od kilku tygodni do kilku miesięcy po zabiegu, w czasie gdy dochodzi do nowotworzenia kości i jej przebudowy.

  Niedobór witaminy D3 jest bardzo ważnym czynnikiem przyśpieszającym rozwój paradontozy. Wykazano również, że bakteryjne zapalenie przyzębia, poprzez prowokowanie stanów zapalnych w całym organizmie, znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia innych chorób, np. wylewu krwi do mózgu, nowotworów i zawału serca. Zależność jest tak silna, że stwierdzając w organizmie paradontozę stan zdrowia jamy ustnej pacjenta można z dużym prawdopodobieństwem ocenić ryzyko zawału czy wylewu. Z danych statystycznych wynika, że większość osób przyjmowanych do szpitala z rozpoznaniem zawał mięśnia sercowego ma paradontozę, lub inne około zębowe stany zapalne w jamie ustnej.

  Innym ważnym związkiem chemikcznym, który należy suplementować jest koenzym Q10 (ubichinon). Nasz organizm sam potrafi wytwarzać ten specyfik, ale po przekroczeniu 30 roku życia, jego wytwarzanie spada i jest niewystarczajace. Jest to „finalny produkt” systemu odpornościowego, jego poziom w tkankach jest odzwierciedleniem zdrowia całego organizmu. Pacjenci z paradontozą mają dużo niższy poziom koenzymu Q10 w tkankach przyzębia, zaś suplementacja okazuje się niezwykle korzystna. Co więcej, koenzym Q10 ma niezwykle silne działanie przeciwnowotworowe – do tego stopnia, że w niektórych badaniach okazywał się lekiem cofającym schorzenie, zaś podawanie go osobom z zaawansowaną miażdżycą zmniejszyło śmiertelność dwukrotnie w okresie referencyjnym.

  Najlepsza możliwa forma aplikacji przy paradontozie to spray. Badania kliniczne nad preparatami doustnymi często przynosiły mieszane rezultaty, co zapewne jest spowodowane problemem z dotarciem koenzymu Q10 do trudno dostępnych miejsc na dnie kieszonek dziąsłowych i przyzębnych, w ognisku stanu zapalnego. Jednak precyzyjne, dokładne rozpylenie Preparatu zawierającego Koenzym Q w miejscu zmienionym chorobowo gwarantuje silne podniesienie jego poziomu dokładnie tam, gdzie trzeba. W sposób zauważalny dochodzi do zmniejszenia obrzęku i krwawienia z dziąseł.

  Melatonina to naturalny hormon naszego organizmu, produkowany w szyszynce, w środkowej części mózgu. Do jej wytwarzania dochodzi wtedy gdy nerw wzrokowy zarejestruje ciemność. Największe ilości melatoniny są produkowane w organizmie dzieci, potem jej wytwarzanie spada, a w wieku senioralnym u większości osób występują już jej niedobory. Melatonina jest bardzo popularna w USA, gdzie często jest dodawana do różnych produktów spożywczych. Nie zaobserwowano niekorzystnych objawów nawet przy 100 krotnym przekroczeniu zalecanej dawki dobowej. Dzienna dawka zależy od wieku oraz potrzeb metabolicznych organizmu i waha się od 0,1 mg do 200 mg na dobę. Przeprowadzone badania wykazały, ze oprócz wpływu na fazy snu i jego regulację melatonina ma wpływ na układ odpornościowy, a jej przyjmowanie przez osoby z paradontozą, czy okresie nowotworzenia kości po zabiegach mikrochirurgicznych w jamie ustnej jest zalecane ze względu na stymulację układu odpornościowego, dodatkowo jest silnym preparatem neutralizującym wolne rodniki tlenowe, jak również aktywizuje naturalne enzymy antyoksydacyjne. Skutkuje to łagodzeniem objawów stanów zapalnych i przyśpiesza wygaszanie ostrych ognisk zapalnych. Jak widać znakomicie przyda się przy wspomagającej terapii w leczeniu paradontozy i stanów zapalnych pozabiegowych w mikrochirurgii.

• Pacjenci chorzy na paradontozę a leczenie ortodontyczne. Czy to jest możliwe?

  
  

  Celem leczenia ortodontycznego jest uzyskanie prawidłowego ustawienia zębów w łuku zębowym jak również prawidłowe ustawienie górnego i dolnego łuku zębowego względem siebie przy odtworzeniu prawidłowego pionowego wymiaru zwarcia. Wszystkie przesunięcia zębów muszą się odbywać w odniesieniu do poprawnego ustawienia głów żuchwy w stawach skroniowo-żuchwowych. To bardzo ważne, nowoczesny ortodonta nie może kierować się tylko i wyłącznie odniesieniem kątów i płaszczyzn okluzji do podstawy czaszki, ale równocześnie musi pilnować prawidłowej okluzji i artykulacji, a z tego wynika dbałość o prawidłowe ustawienie głów żuchwy w stawach skroniowo -żuchwowych. W przebiegu paradontozy u ponad 30 % pacjentów dochodzi do patologicznych migracji zębów. Z upływem czasu u chorego na paradontozę dochodzi do utraty zębów, a zachowane zęby zmieniają swoją pozycję, pojawią się przesunięcia i wychylenia zębów, ekstruzje oraz ruchy złożone takie jak np. mezjorotacja. Widoczne stają się diastemy i tremy. Zmianie ulega pionowy wymiar zwarcia.

  Leczenie ortodontyczne paradontologicznego pacjenta jest więc wyjątkowo trudne i wymaga ścisłej współpracy interdyscyplinarnej. Przystępujemy do niego na odpowiednim etapie leczenia skojarzonego, po zakończeniu faz przygotowawczej, higienizacyjnej i chirurgicznej. Jeżeli u pacjenta paradontologicznego były wykonywane rozległe płatowe zabiegi sterowanej regeneracji tkanek zaleca się odczekanie nawet 6-8 miesięcy i dopiero wtedy można przystąpić do zakładania stałych aparatów ortodontycznych. Oczywiście wiele zależy również od stanu wyjściowego pacjenta. Sześcio - ośmio miesięczny termin zacisza pooperacyjnego obowiązywał przy klasycznych zabiegach płatowych. Aktualnie gdy u pacjenta wykonujemy zabiegi techniką M-MIST, MIST, MPPT, czy SPPF, a zakres zabiegów jest niewielki i raczej punktowy to do leczenia ortodontycznego można przystępować już cztery tygodnie po zabiegu, czyli niedługo po zdjęciu szwów.

  Tylko pacjenci z optymalna higieną, u których zostały wyeliminowane objawy stanu zapalnego mogą być zakwalifikowani do leczenia ortodontycznego. Idealna wartość BOP to 10% lub mniej. Dopuszczalna jest wartość BOP 15%, ale przy poziomie 25% lub więcej kwalifikacja pacjenta uważna jest przez autorytety takie jak Quirynen, Lang czy Sculean za zbyt ryzykowną. Uwaga na palaczy tytoniu, u nich destrukcja tkanek i zaburzenia metabolizmu tkanek przyzębia są wysokie, a tkanki tak uszkodzone że BOP ma zachęcająco niskie wartości. Jest to niestety związane tylko z maskowaniem objawów zapalenia przyzębia przez nikotynę.

  
  

  Jak wiemy u palaczy paradontoza rozwija się znacznie szybciej, jednak objawy kliniczne są maskowane. Autorytety zalecają odstąpienie od leczenia ortodontycznego u palących pacjentów paradontologicznych, ze względu na zbyt duże ryzyko przyśpieszonej destrukcji tkanek, utratę podstawy kostnej i w efekcie utratę zębów. Już 6 miesięcy po zaprzestaniu palenia sytuacja tkankowa ulega znaczącej normalizacji, ale leczenie ortodontyczne najlepiej rozpocząć nie wcześniej niż rok po odstawieniu nikotyny. Pacjenci mają prawo oczekiwać, że lekarz zaangażuje się tylko w terapię dobrze rokującą. Można obrazowo powiedzieć, że leczenie ortodontyczne palącego pacjenta paradontologicznego jest tak skuteczne jak leczenie alkoholika zmianą jednego rodzaju alkoholu na inny. Po spełnieniu powyższych warunków pacjenci z przewlekłym i agresywnym zapaleniem przyzębia mogą być leczeni ortodontycznie bez obawy nasilenia objawów paradontozy i przyśpieszonej utraty zębów. W czasie trwania leczenia, w związku z przesunięciami zębów oraz zmianami kontaktów z zębami przeciwstawnymi, może dochodzić do powstania węzłów urazowych, a to może przyśpieszyć utratę przyczepu i pogłębienie kieszeni kostnych. Dlatego pacjenci paradontologiczni w czasie leczenia ortodontycznego muszą pozostawać pod trwałą kontrolą paradontologa. Podczas wizyt kontrolnych odbywanych co 3 miesiące paradontolog sprawdza kliniczne położenie przyczepów dziąsła, głębokość sondowania. Na specjalną uwagę zasługuje krwawienie z kieszonek podczas zgłębnikowania. Jeżeli stwierdzimy pogorszenie statusu periodontologicznego, należy pouczyć pacjenta o konieczności poprawy higieny jamy ustnej, wskazać skuteczne narzędzia i wyznaczyć kontrolne badanie paradontologiczne za 2 tygodnie. Jeżeli przy kolejnej wizycie badanie krwawienia z kieszonek (BOP) będzie przekraczał 30% należy rozważyć odstąpienie od leczenia ortodontycznego i zdjęcie aparatów.

  U osób przyjmujących regularnie Acard (kwas acetylosalicylowy) należy pamiętać, że podwyższenie BOP jest uzależnione również od dawek tego leku. Przy dawce 80 mg/dobę nie dochodziło do podwyższenia BOP, w sytuacji, gdy wyjściowo był on mniejszy od 20%. Za to przy dawce 325 mg/dobę wartość BOP wzrastała już nawet dwukrotnie.

  W terapii ortodontycznej należy dążyć do uzyskania modelu okluzyjnego z prowadzeniem kłowym oraz sytuacją, gdzie relacja centralna pokrywa się z maksymalnym zaguzkowaniem zębów. Takie warunki zgryzowe ma zaledwie około 10% naszej populacji, ale ten wzorzec okluzji jest najbardziej pożądany u pacjentów chorych na paradontozę. Nawet jak nie uda nam się osiągnąć ideału, wiemy gdzie on jest i możemy się do niego zbliżyć – cytat z profesora Ronalda Goldsteina.

  Cele leczenia ortodontycznego:

  1. Zmniejszenie objawów dysfunkcji okluzyjnej i usunięcie węzłów urazowych.
  2. Uzyskanie prawidłowego wektora przenoszenia sił żujących.
  3. Korekta pozycji zębów filarowych i odbudowa kości przed leczeniem implantologicznym.
  4. Po ortodontycznym przygotowaniu zachowanych zębów konieczna jest odbudowa pionowego wymiaru zwarcia metodami protetycznymi.
  5. Zapewnienie prawidłowych proporcji długości korzeni zębów do długości koron klinicznych.
  6. Redukcja kieszeni rzekomych po pionizacji nachylonych zębów.
  7. Poprawa estetyki i łatwiejsze utrzymanie higieny.

  Po zakończeniu leczenia ortodontycznego bardzo ważną rzeczą jest wyrównanie okluzji (ekwilibracja). Pozwala to na wyeliminowanie węzłów urazowych, co jest gwarancją trwałości periodontologicznej uzyskanego wyniku leczenia ortodontycznego. Trzeba mieć świadomość, że pacjenci z zaawansowaną paradontozą, rozchwianymi zębami z powodu zredukowanej ozębnej generują takie same siły żujące jak osoby ze zdrowym przyzębiem. Dzieje się tak z powodu zaburzonego sprzężenia zwrotnego i nie przekazywaniem informacji o sile żucia, do mózgu ze szpary ozębnowej. Ma to związek ze zmniejszeniem liczby receptorów, w związku ze zmniejszoną powierzchnią ozębnej. Zęby pacjenta z zanikami podstawy kostnej są bardziej podatne niż zęby ze zdrowym przyzębiem na działanie generowanych normalnie sił żucia, co powoduje szybsze uszkodzenie i tak już chorego przyzębia. Nie chodzi więc tutaj o to, że pacjenci nie będą gryźć twardych pokarmów lub jak to sami określają "będę uważać panie doktorze". Jedyną szansą na wzmocnienie osłabionych zębów jest szynowanie zębów. Najprostsze szynowanie jest z wykorzystaniem włókiem szklanych, bardziej zaawansowana technika to przykładowo szynowanie wewnątrzzębowe. Niekiedy decydujemy się również na zespolenie zębów sięgające co najmniej od od kła do kła np. mostem szynującym. Pozwala to zmniejszyć siły okluzyjne działające na kła i rozłożyć je na większą liczbę zębów. Jest to bardzo skuteczny i przewidywalny zabieg.

• Uzupełnianie brakujących zębów u pacjentów z paradontozą. Oczekiwania pacjentów, a realne możliwości.

  Po zakończeniu fazy przyczynowej, mającej na celu usunięcie płytki nazębnej i eliminacji miejsc podwyższonego ryzyka, jej zalegania można przejść do fazy korekcyjnej, w której korygujemy biologiczne skutki wywołane przez paradontozę. Pacjenci najczęściej pytają o końcowy etap, czyli o uzupełnienie brakujących zębów. W rozmowie z pacjentem, prowadzonej na początku leczenia, czyli wtedy gdy układamy wstępny plan całego leczenia należy podkreślić, że ostateczny zakres leczenia protetycznego będzie zależał od osiągniętych wyników wszystkich etapów leczenia przygotowawczego. Chodzi tutaj o wyniki periodontologicznej fazy chirurgicznej, jak również faz ortodontycznej i implantologicznej, o ile oczywiście były one prowadzone. Należy w tym miejscu zwrócić uwagę, że ze względu na zaawansowanie procedur leczniczych wyżej wymienionych etapów leczenia paradontozy oraz znaczne koszty ponoszone wyłącznie przez pacjentów do leczenia korekcyjnego należy kwalifikować wyłącznie pacjentów niepalących z dobrymi wynikami higienicznymi. W przeciwnym wypadku musimy się liczyć z tym, że pomimo znacznych kosztów finansowych nasze wyniki w długotrwałej perspektywie będą miały złe rokowanie. Pacjenci palący stanowiący znaczący odsetek osób zaatakowanych przez paradontozę zawsze mają argumenty z którymi nie sposób polemizować np. "Panie doktorze ja ograniczyłem palenie, zacząłem palić takie cienkie słomki, czy inne równie merytoryczne np. ja się nie zaciągam". O potrzebie kwalifikowania do leczenia periodontologicznego wyłącznie pacjentów z dobra higieną pisałem już wielokrotnie, także tylko wspomnę, że również leczenie implantologiczne i protetyczne wymaga dużego zaangażowania pacjenta, regularnych wizyt w gabinecie higieny stomatologicznej i utrzymania dobrych wskaźników higienicznych (najważniejsze są wskaźniki zalegania płytki i wskaźniki krwawienia z kieszonek dziąsłowych).

  Leczeniem ortodontycznym uzyskujemy korzystniejsze ustawienie zębów filarowych w łuku zębowym. Bardzo ważne jest również zapewnienie prawidłowego wektoru sił żujących przenoszonych na kość przez zęby ze zredukowanym podparciem kostnym i zmniejszoną powierzchnią ozębnej.

  W wyniku periodontologicznego leczenia chirurgicznego uzyskujemy odbudowę kości w pionowych kieszonkach kostnych i furkacjach, co pozwala na uzyskanie zmniejszenia głębokości zgłębnikowania i poprawę klinicznego położenia przyczepu dziąsła.

  Zabiegi z chirurgii kostnej pozwalają nam na odbudowę tkanki kostnej i następowe wprowadzenie do leczenia protetycznego implantów śródkostnych. Natomiast chirurgia tkanek dziąsła pozwoli na odbudowę dziąsła rogowaciejącego i zmianę kształtu wyrostka zębodołowego. Przykładowo często jest potrzebna korekta kształtu wyrostka zębodołowego, odbudowa strefy dziąsła rogowaciejącego, czy wreszcie wyrównanie podłoża protetycznego przy zębach filarowych, czy pod przęsłem mostu.

  Planowanie pracy protetycznej. Ostateczna odbudowa protetyczna musi być oparta na analizie estetycznej funkcjonalnej i fonetycznej. Coraz częściej korzystamy tutaj z planowania cyfrowego – według procedury DSD (digital smile design). Musimy dokładnie określić zakres ekspozycji górnego łuku zębowego spod wargi górnej. Bardzo często należy skrócić wysunięte zęby odcinka wargowego. Ma to wpływ na estetykę i fonetykę. W odcinkach bocznych zęby obu łuków muszą być ustawione w okluzji funkcjonalnej, biorącej pod uwagę właściwe ustawienie głów żuchwy w stawach skroniowo - żuchwowych.

  Trwałość wyników leczenia. Zasadnym jest pytanie o trwałość uzyskanych wyników leczenia protetycznego u pacjentów periodontologicznych. Można tu wspomnieć o kilku danych statystycznych. Oprę się o analizę miejskiej populacji norweskiej klasy średniej. W celu lepszej orientacji nie ograniczę się wyłącznie do pacjentów paradontologicznych. Zęby żywe, otoczone zdrowym przyzębiem mają 99,5% szans na 50 letni okres przeżycia. Zęby pacjentów paradontologicznych z idealną higieną domową, niepalących i regularnie odwiedzających paradontologa oraz wypełniających jego zalecenia mają 94% szans na 50 letni okres przeżycia. U osób z paradontozą, ze złą higieną, z przewlekłymi krwawieniami z dziąseł, przeżywalność wynosi już tylko 64% w 10 letnim okresie obserwacji. Dla porównania podam, że jednokorzeniowe zęby martwe po powtórnym leczeniu kanałowym mają około 80-90% szans na 10 letni okres przeżycia, natomiast zęby wielokorzeniowe po reendo mają 65-80% szans na 10 letni okres przeżycia. Zęby po reendo, z zapalnymi zmianami okołowierzchołkowymi mają 80% szans na 5 letnie przeżycie, a zęby ze sperforowanym korzeniem mają tylko około 40% szans na pięcioletnie przeżycie. Z obserwacji Norwegów wynika, że w szczęce jest możliwe wykonanie mostu tylko na czterech filarach - dwa kły i obie górne szóstki, są to jednak mosty kładkowe, nieestetyczne, powodujące zaburzenia fonetyczne. Jednak trwałość takich rozwiązań jest dość wysoka, nawet ponad 10 lat. Trzeba przyznać, że przytoczone powyżej wszystkie dane statystyczne są zaskakujące i powinny skłaniać do refleksji. Wniosek jest taki, że są jednak szanse dla osób z paradontozą, pod warunkiem, że mają idealną higienę, a proces zapalny jest pod kontrolą.

  Stałe uzupełnienia protetyczne – mosty. Pacjenci wymagający wykonania uzupełnień protetycznych w pierwszej kolejności pytają o możliwość wykonania mostów. Jest to możliwe pod warunkiem zachowania odpowiedniej ilości zębów filarowych. Filary te muszą być odpowiednio rozmieszczone, a w tym często pomaga przebyte leczenie ortodontyczne. Nawet posiadanie tylko pięciu - sześciu zębów o znacznie zredukowanej ozębnej (ubytek podstawy kostnej nie większy niż 50%) pozwala na wykonanie mostu szynującego, obejmującego wszystkie zęby i sięgającego od szóstki do siódemki, zgodnie z zasadą szynowania po płaszczyźnie łuku. Musimy jednak w tym rozwiązaniu mieć odbudowane strefy podparcia po obu stronach. Jeżeli łuki zębowe są skrócone, to można odbudować boczne zęby na implantach .

  Implanty zębowe. Pacjenci z brakami międzyzębowymi, u których nie jest możliwe wykonanie mostów mogą skorzystać z implantów zębowych. Na ogół lekarze starają się unikać jednak wykonywania mostów hybrydowych, czyli takich opartych jednocześnie na zębach własnych i na implantach. Przy zastosowaniu implantów zębowych trzeba mieć świadomość faktu, że implanty zębowe muszą mieć zapewnioną odpowiednią podstawę kostną, to znaczy musi być wokół implantu odpowiednia ilość kości o prawidłowej budowie histologicznej. U pacjentów paradontycznych często zachodzi potrzeba poprawy istniejących warunków kostnych zabiegami rekonstrukcyjnymi. Zabiegi odbudowy kości u osób z chorym przyzębiem mają niestety trochę gorsze rokowanie w porównaniu do osób ze zdrowym przyzębiem. Pacjenci z wywiadem paradontologicznym chętnie sięgają po implanty służące do poprawy stabilizacji protezy ruchomej. Stosując dwa lub więcej implantów i oparte na nich zaczepy w postaci lokatorów, magnesów, czy belek można uzyskać zdecydowaną poprawę stabilności protezy i poprawę komfortu jej użytkowania Nie można dokonywać implantacji u kompromisowych pacjentów paradontologicznych, u których jest wysokie ryzyko utraty nie tylko implantu, ale i pogorszenia statusu paradontologicznego pacjenta. Gabinety stomatologiczne czasami udzielają dożywotniej gwarancji na implant zębowy. To wywołuje u pacjenta wrażenie, że implant jest "na zawsze". Wydaje się to sympatyczne, prawda? Zwłaszcza wtedy kiedy dodamy, że gwarancja jest ważna również po wyjęciu implantu z ust i przeniesieniu go do szuflady. Wspominam o tym ponieważ implantologią zajmuję się od dwudziestu lat i nigdy nie uszkodził mi się u pacjenta implant. Jednak kiedy dochodzi do powikłań, to prawie zawsze ma miejsce uszkodzenie tkanki kostnej otaczającej implant, ale niestety odbudowy tkanki kostnej i wykonania nowej pracy protetycznej opartej na implancie "dożywotnia gwarancja" już nie obejmuje. A szkoda.

  Protezy ruchome. Używanie różowych protez akrylowych z drucianymi haczykami, protez elastycznych, amerykańskich protez acetalowych, czy wreszcie protez z klamrami dziąsłowymi u pacjentów paradontologicznych nie jest wskazane. Nadmierny ucisk podłoża protetycznego oraz wynikające stąd zaburzenia ukrwienia i zaburzenia stabilności podłoża kostnego prowadzą do przyspieszenia zaniku tkanek i utraty zachowanych zębów. Jedynie protezy szkieletowe, oparte na wykonywanej z metalu podbudowie umożliwiają przenoszenie sił żucia z wykorzystaniem przenosu ozębnowego. Oznacza to, że w zależności od ilości i rozłożenia zachowanych zębów część sił powstająca przy zaciskaniu zębów będzie przenoszona w fizjologiczny sposób przez włókna ozębnowe. Przy odpowiedniej ilości zachowanych zębów możliwe jest czasami wyłącznie ozębnowy przenos sił żucia, co kapitalnie zwiększa szanse użytkownika na długotrwałe użytkowanie protezy ruchomej. Przenoszenie sił z zęba na kość umożliwia fizjologiczne stymulowanie tkanki kostnej wyrostka zębodołowego, dodatkowo zmniejsza lub całkowicie eliminuje ucisk dziąsła przez protezę, a jednocześnie pozwala na zachowanie sprzężenia zwrotnego i lepszą kontrolę mózgu nad siłami generowanymi w akcie żucia pokarmu.

  Do poprawy stabilizacji protez szkieletowych można wykorzystać magnesy, zatrzaski, zespolenia kładkowe, korony teleskopowe, itp. elementy oparte na zębach czy na implantach. W tym przypadku elementy pomocnicze mogą być oparte jednocześnie na własnych zębach i na implantach. Jeżeli chodzi o wykorzystanie koron protetycznych, zaleca się stosować wyłącznie korony frezowane, podwyższa to wprawdzie koszty, ale umożliwia przenoszenie sił żucia w długiej osi korzenia, przy jednoczesnym zmniejszeniu bocznych sił wyważających ząb z kościSpecjalną uwagę należy zwrócić na protezy nakładkowe, tzw. protezy over-denture. Wykonujemy je zwłaszcza wtedy, gdy ilość zachowanych zębów lub ich stan paradontologiczny nie pozwala na wykonanie mostów, koron lub klasycznych protez szkieletowych. Lekarz wykonuje protezę całkowitą, pod płytą której są schowane zachowane korzenie zębów. Może być ich klika, np. dwa, trzy, cztery. Zęby te zaopatrzone są w różnego rodzaju łączniki, które pomagają utrzymać protezę na miejscu, zmniejszają jej ruchomość. Jednocześnie, co jest warte szczególnego podkreślenia w zębie schowanym pod protezą nakładkową, ulega zmianie stosunek długości części nadkostnej zęba do długości korzenia osadzonego w kości. Pozwala to na zredukowanie sił bocznych i wyłamujących, a to ma wpływ na wydłużenie okresu użytkowania protezy. Nawet przy utracie jednego zęba w protezie nakładkowej można stosunkowo szybko i niewielkim kosztem dokonać naprawy i nie ma potrzeby wykonywania całej pracy protetycznej od nowa. Należy pamiętać, aby wszystkie protezy ruchome regularnie poddawać kontroli lekarza i przynajmniej raz na dwa, trzy lata dokonywać podścielenia płyty protezy.