Protetyka

Wstęp do protetyki

Przygotowanie pacjenta przed fazą protetyczną

Licówki i korony całoceramiczne

Złożone rehabilitacje protetyczne

Protezy ruchome, elementy retencyjne poprawiające stabilność protezy

• Wstęp do protetyki

  Leczenie protetyczne najczęściej służy do uzupełnienia brakujących zębów. Drugim powodem leczenia protetycznego jest wzmocnienie istniejących tkanek zębów, zwłaszcza wtedy, gdy zastosowanie materiałów kompozytowych nie gwarantuje nam uzyskania trwałej i funkcjonalnej odbudowy zęba o zadowalającej estetyce. Wreszcie trzecia możliwość, kiedy przy pomocy koron, licówek, czy nakładów poprawiamy estetykę własnych zębów pacjenta.

  Trzy główne metody uzupełnienia brakujących zębów:

  1. Mosty, tj. odbudowy oparte na własnych zębach pacjenta. Pacjenci dobrze reagują na takie leczenie i bardzo szybko adaptują się do zmienionych warunków w jamie ustnej. Przeważa opinia, że mosty dają pacjentowi duży komfort, a wykorzystanie nowoczesnych materiałów całoceramicznych daje dobre wyniki estetyczne.
     Warunkiem do wykonania mostu jest dobra kondycja tkanek otaczających zęby filarowe, czyli tych zębów na których opierają się korony.
     Nie ma możliwości wykonania mostu na zębach słabo zakotwiczonych w kości, na zębach otoczonych chorymi tkankami przyzębia, czy wreszcie na zębach zniszczonych przez procesy próchnicze, albo urazy mechaniczne.

     

     Pacjentka zgłosiła się z zaburzeniami stawów skroniowo żuchwowych. Plan leczenia obejmował wyrównanie płaszczyzny zgryzowej. Zdjęto istniejące prace protetyczne, przeszlifowano zęby pod korony ze stopniem, następnie ustalono relację centralną, do której wykonano nadbudowy protetyczne. Po prawej stronie w żuchwie dalszym filarem mostu jest zachowany dystalny korzeń siódemki. Nie było możliwości zastosowania implantów.

     W protetyce najbardziej wartościową biologicznie częścią zęba jest korzeń. Jeżeli mamy zachowany korzeń, który jest otoczony zdrowymi tkankami miękkimi i zdrowa kością, to możemy przy pomocy wkładów koronowo - korzeniowych, lanych, lub frezowanych, czy też wkładów z włókna szklanego odbudować kikut zęba, a na nim możemy osadzić koronę protetyczną, np. jako filar mostu. Bez spełnienia powyższych warunków uzupełnienie brakujących zębów mostami jest niemożliwe. Nawet najdroższe i najbardziej zaawansowane prace protetyczne nie zrekompensują osłabienia tkanek korzenia, czy braków w tkance kostnej lub w tkance przyzębia otaczającej korzeń.

     Mosty adhezyjne: W niektórych przypadkach zachodzi możliwość wykonania mostów adhezyjnych. U większości pacjentów zabiegi szlifowania zębów ograniczane są do minimum, a w niektórych przypadkach nie trzeba w ogóle szlifować zębów, na których most adhezyjny będzie osadzony. Chodzi o mosty oparte na licówkach addycyjnych. Jednak wskazania do wykonania stałego, a nie tymczasowego mostu adhezyjnego są dość rygorystyczne. Przekraczanie, czy też naciąganie tych wskazań może prowadzić do utraty stabilności i oderwania się mostu od zębów pacjenta.
     Jeżeli zastosowanie stałego uzupełnienia protetycznego - mostu w konkretnym przypadku jest niemożliwe lub niezalecane, to pozostaje możliwość leczenia z użyciem protez ruchomych, lub protetycznej odbudowy na implantach.

  2. Protezy ruchome, czyli protezy wyjmowane z ust. Jest to prawdopodobnie najstarsza metoda uzupełnienia brakujących zębów w jamie ustnej. Rozróżniamy protezy częściowe i całkowite. Protezy osiadające są wykonane z różowego akrylu imitującego dziąsła, oraz sztucznych zębów osadzonych w płycie protezy. Protezy częściowe maja klamry doginane z drutu stalowego. Tego typu protezy przenoszą siły żucia za pośrednictwem dziąsła na kość. Można zwiększać stabilność protez osiadających używając specjalnych past i kremów.
     Protezy w których akrylowa płyta jest wzmocniona metalowym szkieletem noszą nazwę protez szkieletowych. Protezy szkieletowe należą do protez nieosiadających, a siły powstające podczas aktu żucia przenoszone są na kość poprzez dziąsła i własne zęby pacjenta, na których opierają się lane klamry. Stabilizacja takiej protezy jest dużo lepsza niż protez osiadających. Pacjenci podkreślają również lepszą estetykę, większą trwałość i mniejszy dyskomfort podczas użytkowania.
     Rozwinięciem protez ruchomych są protezy mocowane na attachmenty do zachowanych zębów, lub do implantów. Możemy stosować zamki, zasuwy, magnesy, zatrzaski, belki. Jest tutaj duża różnorodność, w zależności od sytuacji miejscowej w jamie ustnej u pacjenta, czy w zależności od oczekiwań pacjenta.
  3. Implanty zębowe: Uzupełnianie brakujących zębów przy pomocy implantów jest najnowszą metodą. Jest to odrębna gałąź protetyki stomatologicznej, szerzej opisana w dziale Implantologia.

  Licówki protetyczne to najlepszy sposób na poprawę estetyki przedniego odcinka łuku zębowego. Licówki wykonujemy najczęściej z przyczyn estetycznych, takich jak przebarwienia zębów, nieestetyczne wypełnienia, albo z powodów wad anatomicznych - wrodzone i nabyte zaburzenia kształtu zębów, oraz w celu zmiany kształtu przerw między zębami (diastemy i tremata). W związku z tym, że aspekt estetyczny jest bardzo ważny dobrze jest przed rozpoczęciem prac pobrać wyciski i na modelach laboratoryjnych przygotować wax-up, czyli diagnostyczne nawoskowanie. Po aprobacie kształtu licówek przez pacjenta możemy wykonać mock-up, gdzie ustalamy kolor zębów i dopiero wtedy, kiedy mamy ustalone szczegóły przystępujemy do szlifowania zębów i pobierania wycisków. Licówki mogą być wykonane z kompozytów, ale najlepsze wyniki estetyczne są przy licówkach wykonanych z porcelany. Licówki cementujemy do zębów przy pomocy cementów kompozytowych.

• Przygotowanie pacjenta przed fazą protetyczną

  Protetyka stomatologiczna zajmuje się nie tylko uzupełnianiem brakujących zębów, ale również estetyczną korektą własnych zębów, czy wreszcie służy do poprawy warunków zgryzowych w jamie ustnej. Pacjenci często przywiązują do protetycznej fazy leczenia stomatologicznego kluczową rolę. Musimy jednak pamiętać, że często leczenie protetyczne wymaga leczenia przygotowawczego. Zabiegi rekonstrukcyjne tkanek podłoża protetycznego, zabiegi periodontologiczne, leczenie ortodontyczne, leczenie zachowawcze wraz z endodoncją stanowią często fazę wstępną, której zwieńczeniem będzie dopiero uzupełnienie brakujących zębów.

  

  Nawisające korony wsunięte poddziąsłowo wywoływały obrzęk i krwawienie. Przygotowano tkanki miękkie i po założeniu pracy całoceramicznej widoczne stabilne w czasie wyniki leczenia.

  

  Urwane korony kliniczne zębów 14, 15. Najważniejsze jest odpowiednie przygotowanie kikutków zębów, a dopiero później wykonujemy korony. Ciągle trafiają sie pacjenci ze zdewastowanymi koronami zębów, gdzie np. można już tylko wyrwać ząb, albo próbować wydłużyć koronę kliniczną. Czasami sie słyszy: panie doktorze, ten urwany poddziąsłowo ząb mi nie przeszkadza, nie chcę go leczyć kanałowo, nie chcę zabiegu z mikrochirurgii, czy leczenia ortodontycznego. Może dobra korona? Czytałem w Internecie o takich dobrych koronach całoceramicznych, oczywiście takie korony są super, ale dopiero po odpowiednim przygotowaniu zebów.

  

  Zdjęto most w żuchwie i usunięto zęby filarowe 34, 37. Następnie odbudowano brakujące tkanki w żuchwie, skrócono wysunięte zęby w szczęce, wykonano plastykę dziąsła i koron porcelanowych na zębach 24, 25, 26. W żuchwie korony porcelanowe na implantach w pozycji 34, 35, 36. Obecnie pacjentka przygotowuje się do implantacji prawej dolnej szóstki. Na razie jest wykonana odbudowa kości i dziąsła w pozycji 46.

  

  Znaczne zaniki kości wyrostka zębodołowego w wymiarze pionowym i wymiarze policzkowo-podniebiennym. Bez właściwego przygotowania pola protetycznego nie ma możliwości poprawnego wykonania mostu. Pacjent skarżył się na dziwny kształt zębów w starym moście i zaleganie pokarmu nad przęsłem mostu. Leczenie rozpoczęto od zdjęcia starego mostu, następnie wykonano zabieg augmentacji kości i po odbudowie dziąsła rogowaciejącego osadzony nowy most całoceramiczny. Zniknęło zaleganie pokarmu, nie występuje krwawienie, pacjent ma ładny kształt zębów, co jest ważne przy wysokiej linii uśmiechu. Po stronie lewej też jest planowany zabieg regeneracji kości i zmiana na nowy most całoceramiczny.

  

  Podobna sytuacja ale tym razem w żuchwie. Przed fazą protetyczną wskazane przygotowanie pola protetycznego. Tym razem wystarczyła mikrochirurgia tkanek miękkich.

  

  Pacjentka zgłosiła się z obrzękiem miękkich tkanek przylegających do mostu, zaleganiem jedzenia, oraz krwawieniem z dziąsła. Zdjęto trzyletni most i stwierdzono rozległą próchnicę zęba filarowego od strony podniebiennej, znaczny zanik objętości kości wyrostka i brak dziąsła rogowaciejącego pod przęsłem mostu. Odbudowano brakujące tkanki wyrostka i po 3 miesiącach wykonano nowy most. Uzyskany wynik satysfakcjonuje pacjentkę.

  Spotykamy się często z dużymi rozbieżnościami, pomiędzy oczekiwaniami pacjentów, którzy pytają, kiedy będą "moje nowe zęby", lub "kiedy będą miał ładny uśmiech?"... Czasami spotykamy się ze strony pacjentów z próbami kierowania procesem leczenia, w zależności od ich świadomości, czy oczekiwań. Jest to duże wyzwanie. Pacjenci czasami mają takie uwagi: "Proszę nie leczyć ponownie kanałów, mnie to nie przeszkadza, mnie to nie boli..." Niekiedy jak są wskazania do ekstrakcji zęba, na przykład z powodu rozległej destrukcji twardych tkanek zęba, czy zmian chorobowych tkanek otaczających ząb to pacjenci oczekują, że schowanie zęba pod koronę rozwiąże problem - ząb będzie uratowany, a taki zabieg pozwoli na uniknięcie ekstrakcji. Niestety nie da się tak leczyć. Należy wiec stanowczo podkreślić, że leczenie przygotowawcze, obejmujące niekiedy długotrwałe i pracochłonne zabiegi jest absolutnie niezbędne.

  

  Często zachodzi potrzeba leczenia dwuszczękowego. Pacjent zgłosił się w celu wykonania mostu w szczęce. Nie był zainteresowany leczeniem protetycznym w żuchwie. Nie przeszkadzały mu braki tylnych, bocznych, dolnych zębów. Ostatecznie doszło do leczenia dwuszczękowego. Odbudowano pionowy wymiar zwarcia. Znacząco zmieniły się rysy twarzy.

  Niekiedy u pacjentów z rozległymi brakami w uzębieniu wykonuje się tymczasowe uzupełnienia protetyczne. Zwłaszcza u pacjentów z silnymi zaburzeniami okluzji (wzajemne ustawienie łuków zębowych), bądź z problemami natury mięśniowo – stawowej. Takie postępowanie wpływa na wydłużenie czasu leczenia, podnosi jego koszty, ale jest jedynym kompletnym i poprawnym terapeutycznie postępowaniem. Nasz zgryz jest stabilizowany z przodu kontaktami górnego i dolnego łuku zębowego, a z tyłu stawami skroniowożuchwowymi. Każde rozwiązanie protetyczne tam gdzie nie mamy stabilnego położenia względem siebie łuków zębowych i stabilnej relacji centralnej wymaga użycia łuku twarzowego. Jest to jedyna bezpieczna metoda przeniesienia płaszczyzny protetycznej górnego łuku zębowego względem podstawy czaszki, a w efekcie optymalizacja położenia łuków zębowych względem stawów skroniowo żuchwowych, oraz prawidłowego ustawienia głów żuchwy w dołach stawowych.

  

  Pacjentka zgłosiła się z dolegliwościami ze strony stawu skroniowo - żuchwowego. Poprzednie leczenie protetyczne wykonano bez wyrównania płaszczyzny zgryzowej. Zdjęto stare mosty, wykonano ponowne leczenie endodontyczne i odbudowano kikutki zębów filarowych. Następnie wykonano zabieg wydłużenia korony klinicznej zębów 24, 25 i odtworzono dziąsło rogowaciejące pod przęsłem dolnego mostu. Dopiero w ostatnim etapie wykonano nowe mosty w górnym i dolnym łuku zębowym. Uzyskano znaczącą poprawę warunków pracy stawów skroniowo żuchwowych i ustąpienie dolegliwości.

  W przygotowaniach protetycznych ważną rolę odgrywa przygotowanie kikutów zębów filarowych. Sprawa wydaje się prosta, kiedy możemy ograniczyć się do odbudowy części naddziąsłowej kikutka. Kiedy uszkodzenia schodzą poniżej przyczepów dziąsłowych mamy do czynienia z sytuacją znacznie trudniejszą.

  

  Na powyższych zdjęciach jest pokazana trudna sytuacja parodontologiczna pacjentki. W przypadku ekstrakcji zęba 47 pacjentka straci szanse na wykonanie mostu. Z powodów anatomicznych i finansowych nie ma możliwości użycia implantów. Po przeleczeniu kanałów odbudowano kikut zęba 48. Należy dobrać odpowiednią technikę odbudowy, nie wolno bezkarnie wciskać materiałów kompozytowych w przyczepy dziąsłowe. Następnie oszlifowano zęby filarowe. Pacjentka miałą duże wymagania estetyczne, w związku z tym zdecydowano się na most całoceramiczny.

  

  Pacjent urwał policzkową ścianę zęba, linia złamania sięgała około 3 mm poniżej przyczepów dziąsłowych. Podjęto próbę ratowania zęba poprzez wydłużenie korony klinicznej. Po wykonaniu zabiegu chirurgicznego pacjent był zaopatrzony tymczasowym rozwiązaniem protetycznym. Definitywną koronę wykonano sześć miesięcy od zabiegu.

  

  Właściwe ustalenie płaszczyzny zgryzowej, oraz wzajemnego położenia łuków zębowych ma kapitalne znaczenie. Dwa zdjecia pacjentki u której korygowano wzajemne ustawienie łuków zębowych, oraz kształty łuków zębowych. Przed i po. Rożnica jest zauważalna.

  

  W wieku 89 lat pacjentka zgłosiła się do leczenia protetycznego. Zdjęto stare korony, na zębie 26 (lewa górna szóstka) wykonano zabieg trisekcji. Protezę całkowitą górną zakotwiczono na trzech koronach teleskopowych. Poniżej zdjęcia wewnątrzustne przed rozpoczęciem leczenia, oraz cztery lata po zakończeniu leczenia.

• Licówki i korony całoceramiczne

  Najlepsze wyniki estetyczne uzyskujemy przy zastosowaniu prac całoceramicznych. Obecnie prace są wykonywane z porcelany o mniejszej twardości, dzięki czemu zęby z przeciwstawnego łuku zębowego są mniej narażone na uszkodzenie.

  

  Wymiana nieestetycznych nawisających koron porcelanowych na podbudowie metalowej na anatomiczne korony całoceramiczne.

  

  Pacejnt zgłosił się do leczenia, jak odpadła stara odbudowa kompozytowa. Widoczny nieużywany już dzisiaj sposób poprawienia retencji odbudowy kompozytowej: drut ręcznie doginany zalany kompozytem.

  

  Pacjentka lat 30, leczona kompleksowo zachowawczo, ortodontycznie i protetycznie. Na siekaczach i kłach widoczne licówki całoceramiczne wykonane metodą CAD-Cam. Na zębach przedtrzonowych korony całoceramiczne. Pacjentka zdecydowała się na najjaśniejszy odcień zębów (after bleaching).

  

  Korony całoceramiczne w moście Branemarka, Pacjentka lat 68. Protetyczne uzupełnienie całego górnego łuku zębowego. W żuchwie odbudowy zębów trzonowych na implantach w strefach podparcia.

  

  Przed sześciu laty wykonano odbudowę całego górnego łuku zębowego koronami i mostami całoceramicznymi. Ząb 22 odbudowany na implancie. Dobra higiena. Sytuacja stabilna.

• Złożone rehabilitacje protetyczne

  

  Zachowane zęby i stan przyzębia nie pozwalają na bezpieczną i długoterminową rekonstrukcję protetyczną mostami. Wykonano protezę nakładową over-denture.

  

  Po zdjęciu starego mostu 44-47 okazało się, że siódemka jest do ekstrakcji a czwórka jest zniszczona do poziomu kości. Drobne zabiegi przygotowawcze i na zdjęciach widoczny końcowy efekt.

  

  

  Business lady, stresujacy tryb życia, niepaląca, bruksizm. Wykonano wax up, w celu oceny estetycznej wykonanono mock-up, odcinek estetyczny odbudowano licówkami całoceramicznymi, odcinki boczne korony i mosty całoceramiczne.

  

  

  Przykład rehabilitacji dwuszczękowej. Pacjent z dużymi zaległościami w leczeniu. Abrazja, samoistne ekstruzje, kompensacja zębowo wyrostkowa, załamana linia girlandy dziąsłowej. Stosunkowo trudne było odbudowanie płaszczyzny zgryzowej, oraz wyrównanie girlandy dziąseł. W szczęce korony i mosty całoceramiczne, proteza szkieletowa na zasuwach. W żuchwie korony i mosty: porcelana na metalu. Wynik końcowy satysfakcjonujący pacjenta.

  

  Duże potrzeby lecznicze, pacjent nosił protezy szkieletowe górną i dolną, od kilkunastu lat protezy nie były podścielane, nie były dostosowywane do zmieniających się warunków w jamie ustnej. Odbudowano pionowy wymiar zwarcia. Odcinek estetyczne: Porcelana na metalu, strefy podparcia: protezy szkieletowe na zatrzaskach.

• Protezy ruchome, elementy retencyjne poprawiające stabilność protezy

  Możemy używać różnych atachmentów, takich jak zasuwy, zatrzaski, magnesy, keratory, lokatory, belki . Wszystkie te elementy w znaczący sposób poprawiają przyleganie protezy ruchomej do podłoża protetycznego.

  

  Pacjent z zaawansowaną paradontozą. W celu jak najoszczędniejszego wykorzystania zachowanych zębów o zmniejszonym podparciu kostnym wykonano w szczęce protezę na zatrzaski, w żuchwie protezę na magnesy.

  

  Pacjent w terminalnym stadium choroby. Ze względu na silną dewastację kości większość zębów usunięto. Wykonano protezę na magnesach w szczęce i protezę nakładową w żuchwie.

  

  Pacjent od kilku lat użytkował protezę akrylową osiadającą, w wyniku atrofii uciskowej dziąsła odsłonił się zatrzymany kieł. Pacjent przyszedł na ekstrakcję, ale wyszedł z protezą szkieletową over-denture, mocowaną na magnesy.

  

  Trzy zęby w żuchwie, zaawansowana paradontoza, najlepszym rozwiązaniem było wykonanie protezy całkowitej, mocowanej do trzech zaczepów kulowych, na własnych korzeniach zębów. Rozwiązanie w rodzaju protezy częściowej ruchomej, ewentualnie most w odcinku wargowym byłyby bardzo ryzykowne i nieprzewidywalne.

  

  Mężczyzna lat 30, muskularnej budowy ciała. Aktualna sytuacja uzębienia jest związana z zaniedbaniami w wieku dojrzewania i strachem przed wizytą w gabinecie stomatologicznym w późniejszym okresie. Po sanacji jamy ustnej w górnym łuku zębowym pozostały tylko dwa korzenie, które wykorzystano jako filary z zaczepami kulowymi do mocowania protezy całkowitej na płycie metalowej.

  

  Pacjentka lat 42, od prawie 20 lat braki w strefach bocznych żuchwy i szczęki. Od kilku lat bezzębie całkowite w szczęce. Była wykonana proteza ruchoma akrylowa, osiadająca. Pacjentka nie mogła z niej korzystać. Wykonano odbudowę przednich dolnych zębów koronami porcelanowymi, strefy podparcia uzupełnione szkieletem, mocowanym na zatrzaski. W szczęce proteza całkowita.

  

  Pacjentka lat 50, pracuje głosem. Poważny defekt estetyczny i fonetyczny, próbowała nosić protezę częściową akrylową, bez powodzenia. Odbudowa odcinka wargowego koronami i mostami porcelanowymi. Boki uzupełnione proteza szkieletową.

  

  Obustronne braki skrzydłowe w żuchwie. Silna abrazja zachowanych zębów odcinka wargowego. Zaniżona wysokość zwarcia. Braki skrzydłowe uzupełniono protezą szkieletową na zaczepach kulowych. Korony dolnych siekaczy odbudowano nakładami, zachowując żywą miazgę wszystkich siekaczy.

  

  Pacjentka lat 58. Od ośmiu lat użytkuje protezę dolną całkowitą, opartą w odcinku wargowym o korony teleskopowe z cyrkonu. Sytuacja stabilna, jedynie w szóstym roku użytkowania zaszła potrzeba odbudowy dziąsła rogowaciejącego na wargowej stronie wyrostka. Co dwa lata proteza jest podścielana.

  

  

  W szczęce proteza ruchoma, most na teleskopach, po stronie prawej oparty na siodle. W żuchwie był wykonany szkielet na trzech koronach teleskopowych. Po wyłamaniu korony zęba 33, w miejsce usuniętego korzenia osadzono implant, na którym założono lokator. Pacjent użytkuje uzupełnienia protetyczne od siedmiu lat.