Staw skroniowo-żuchwowy

W naszej klinice zapewniamy pacjentom skuteczne, kompleksowe leczenie oraz rehabilitację zaburzeń zwarcia i stawów skroniowo-żuchwowych.

Wstęp do anatomii stawu skroniowo żuchwowego.

Staw skroniowo-żuchwowy łączy żuchwę z podstawą czaszki. Pomiędzy obiema kośćmi (żuchwa i kość skroniowa) znajduje się krążek stawowy, który anatomicznie oraz czynnościowo dopasowuje do siebie powierzchnie stawowe. Staw skroniowo-żuchwowy jest jednym z najbardziej skomplikowanych stawów w naszym organizmie.
Żuchwa (dolna szczęka) w której osadzone są dolne zęby, jest to podwójnie łukowato wygięta kość, która podpiera się o podstawę czaszki w stawach skroniowo-żuchwowych. Każdy z dwóch stawów składa się z dolnego i górnego piętra, które są od siebie oddzielone krążkiem stawowym. Krążek stawowy znajduje się w przedłużeniu górnej głowy mięśnia skrzydłowego bocznego. Stawy skroniowo-żuchwowe są to stawy sprzężone, to znaczy, że nie można wykonywać ruchu tylko w jednym stawie, podczas gdy drugi pozostawałby w spoczynku. Ze stawem związane są mięśnie: skrzydłowe boczne, skrzydłowe przyśrodkowe, żwacze, mięśnie skroniowe oraz mięśnie nadgnykowe i podgnykowe.

  

Inne struktury bezpośrednio związane z omawianym stawem to torebka stawowa, powięzie, więzadła, nerwy oraz naczynia krwionośne. Wszystkie struktury anatomiczne, które umożliwiają nam mówienie, śpiewanie, jedzenie, odgryzanie i żucie pokarmu oraz mimikę i grymasy tworzą układ ruchowy narządu żucia. Prawidłowe współdziałanie kości szczękowych, osadzonych w nich łuków zębowych oraz wyżej wymienionych struktur jest podstawą fizjologii narządu żucia.

Kiedy mówimy o zaburzeniach stawów skroniowo - żuchwowych?

Zaburzenie (dysfunkcja stawów skroniowo-żuchwowych) oznacza nieprawidłowe działanie przegubu łączącego dolną szczękę z podstawą czaszki. Przegub ten umożliwia wykonywanie żuchwą złożonych ruchów we wszystkich trzech wymiarach, czyli ruchy żuchwy do przodu i do tyłu, ruchy boczne oraz opuszczania i unoszenia żuchwy. Każdy problem związany z nieprawidłowym działaniem stawów skroniowo-żuchwowych np. zaburzenia płynności ruchów, trzaski, przeskakiwania, uczucie bólu, czy blokowanie podczas otwierania ust mówieniu, jedzeniu, itp. świadczy o zaburzeniach stawowych.

Przyczyny zaburzeń stawów skroniowo – żuchwowych (s.s.ż):

• wady zgryzu, wrodzone lub nabyte,
• braki zębowe, bądź też nieprawidłowo wykonane uzupełnienia protetyczne,
• zaciskanie i zgrzytanie zębami , czyli bruksizm,
• wady postawy, schorzenia ogólnoustrojowe,
• wady pourazowe,
• i coraz częściej występujący STRES

Częste objawy zaburzeń układu ruchowego narządu żucia

Najczęściej spotykamy sie z takimi dolegliwościami jak:

• ból, trzaski i trzeszczenie w stawach przy mówieniu, jedzeniu, itp.
• ból głowy, gałek ocznych, karku, częste migreny,
• bóle uszu, sensacje słuchowe, np. dzwonienie i szumy uszne,
• zaciskanie i zgrzytanie zębami, bądź samo zaciskanie zębów (bruksizm),
• trzaski w stawach przy otwieraniu ust,
• nadmierne, patologiczne ścieranie zębów, kruszenie, czy inne mechaniczne uszkodzenia krawędzi siecznych czy guzków zębów,
• poranne uczucie sztywności stawów, które w ciągu dnia ustępuje,
• problem z szerokim otwarciem ust np. przy gryzieniu grubej kanapki,
• samoistne zwichnięcia i nadwichnięcia żuchwy.

Diagnozowanie i leczenie zaburzeń stawów skroniowo-żuchwowych, prowadzenie pacjenta przewlekle chorego.

• Na pierwszej wizycie w gabinecie stomatologicznym, lekarz przeprowadza wywiad oraz wykonuje badanie manualne mięśni głowy i szyi, stawów skroniowo-żuchwowych. Oceniana jest funkcja języka i uzębienia. Sprawdzana jest także okluzja statyczna, czyli kontakty obu łuków zębowych, oraz okluzja dynamiczna czyli artykulacja. Określa przyczynę bólów głowy, twarzy i pleców oraz diagnozuje trzaski w stawach skroniowo-żuchwowych.
• Po wstępnej diagnostyce lekarz może podjąć decyzję o wykonaniu badań dodatkowych np. tomografii, rezonansu s.s.ż, głowy, lub kręgosłupa, skierowaniu na konsultacje laryngologiczne, reumatologiczne, neurologiczne, badania laboratoryjne.
• Lekarz na podstawie badania podmiotowego i wywiadu STAWIA DIAGNOZĘ ZABURZEŃ SSŻ., a następnie proponuje leczenie. Zwykle jest to leczenie skojarzone. Można przepisać leki, zlecić masaże, skierować pacjenta do stomatologa na przebudowę zgryzu. Niekiedy pacjenci kierowani są na konsultacje np. do neurologa, reumatologa, czy psychiatry. Często w terapii s.s.ż stosowane są aparaty relaksujące mięśnie głowy i szyi, który zakłada się na zęby przed snem (tzw. szynoterapię / szyna relaksacyjna do rehabilitacji stawów skroniowo-żuchwowych) lub aparat nosi się w ciągu dnia.
• Zlecane są ćwiczenia u fizjoterapeuty w celu rozluźnienia stawów i poprawy koordynacji pracy mięśni.
• Bardzo często leczenie zaburzeń stawów s.s.ż. jest leczenie skojarzonym i wymaga współdziałania specjalisty od chorób stawów, lekarza protetyka, ortodonty i rehabilitanta.
• Niekiedy pacjentowi zostaje zlecona autoterapia, czyli samodzielne wykonywanie zleconych ćwiczeń.

Nie zawsze jest możliwe całkowite i definitywne wyeliminowanie dolegliwości, które trapią pacjenta. Czasami, zwłaszcza u przypadków złożonych, czy zastarzałych celem leczenia jest zmniejszenie dolegliwości, czy wyciszenie objawów. Niekiedy sukcesem jest przeprowadzenie choroby z fazy ostrej do fazy przewlekłej, lub do fazy remisji.

Co możemy osiągnąć:

• obniżenie napięcia mięśni układu ruchowego narządu żucia,
• ograniczenie zgrzytania zębami i zaciskania zębów,
• zmniejszenie dolegliwości bólowych,
• spokojny, zdrowszy sen,
• zmniejszenie, czy wyeliminowanie samouszkodzeń zębów,
• zmniejszenie dolegliwości.

Najczęściej zadawane pytania przez naszych Pacjentów:

1. Jak powstają zaburzenia stawów skroniowo-żuchwowych?
   Wiele czynników odpowiada za zaburzenia stawów skroniowo-żuchwowych:
   • stres,
   • zgrzytanie, zaciskanie zębów,
   • zła postawa ciała,
   • artretyzm,
   • parafunkcje np. obgryzanie paznokci, gryzienie ołówków, żucie gumy,
   • wady zgryzu,
   • braki w uzębieniu, które wywołują przemieszczenia zębów i powstanie punktów urazowych, albo blokujących fizjologiczne ruchy w czasie pracy ssż.
   Powyższe zaburzenia i nawyki wpływają na mięśnie, które podrażnione pozostają w podwyższonym napięciu, niekiedy w ciągłym skurczu, powodując patologiczne zmiany w czynności, a w dłuższej perspektywie prowadzą do zmian patologicznych w budowie stawów skroniowo-żuchwowych. Takie zmiany skutkują pojawieniem się migren, bólów głowy, zmęczeniem mięśni twarzy oraz innymi odległymi zaburzeniami takimi jak ból kręgosłupa, czy dolegliwości w odległych stawach, jak np. ból stawu biodrowego.
2. Czy odgłosy klikania, przeskakiwania w trakcie otwierania ust świadczą o złej pracy stawów skroniowo-żuchwowych?
   Zaburzenia takie jak odgłos klikania czy trzaski w trakcie otwierania ust, świadczą o złej pracy stawów skroniowo-żuchwowych. Konieczna jest konsultacja u specjalisty, który zajmuje się leczeniem stawów skroniowo-żuchwowych. Lekarz po wykonaniu badania pacjenta, analizie zleconych badań dodatkowych nakreśli plan leczenia i może zalecić szynę relaksującą oraz wizytę u fizjoterapeuty w celu rozluźnienia mięśni stawów skroniowo-żuchwowych i rozpoczęcie fizykoterapii.
   Niestety, pacjenci zwykle ignorują początkowe objawy, takie jak trzaski, czy przeskakiwania w ssż. Najczęściej pacjenci szukają pomocy wtedy, gdy pojawia się BÓL, jeżeli jest to związane z odwracalnymi zaburzeniami funkcji, jeżeli chodzi o zaburzenia czynnościowe, czy zaburzenia koordynacji mięśniowej to rokowanie dla pacjenta jest pozytywne.
   Jeżeli doszło już w ssż do zmian patologicznych, takich jak: nieodwracalne uszkodzenie powierzchni stawowych, zniszczenie krążka stawowego, czy rozciągnięciu więzadeł i torebki stawowej to rokowanie jest gorsze.
3. Nałogowe żucie gumy może powodować dysfunkcje stawów skroniowo-żuchwowych.
   Jeśli zaobserwujesz u siebie częste bóle głowy, „trzaskanie” przy otwieraniu szeroko ust, ból przy ziewaniu zaleca się wykluczyć żucie gumy. Z "uroków" gumy do żucia mogą korzystać tylko osoby o prawidłowych warunkach zgryzowych. Żucie gumy powinniśmy ograniczyć - nie zaleca sie żuć dłużej niż 10 minut dziennie.
4. Czy zaciskanie i zgrzytanie zębów jest szkodliwe?
   Zaciskanie i zgrzytanie zębów, czyli bruksizm to zaburzenie na poziomie centralnego układu nerwowego. Z naszego mózgu wychodzą impulsy nerwowe, które odpowiadają za nadmiernie pobudzoną motorykę układu ruchowego narządu żucia. Nadmierna aktywność mięśniowa, nadmierne siły przenoszone pomiędzy łukami zębowymi wpływają zwrotnie na powstawanie zmian w stawach skroniowo-żuchwowych. Leczenie bruksizmu jest złożone i do dzisiaj nie wynaleziono metody na definitywne i nienawracające pozbycie się tej dolegliwości. W postawieniu diagnozy pomocny jest aparat typu Bruxchecker, a po zdiagnozowaniu bruksizmu lekarz kieruje pacjenta na wykonanie szyny relaksacyjnej, którą pacjent zakłada na zęby w nocy. Lekarz często też kieruje takiego pacjenta na fizjoterapię. Nieleczony bruksizm może być przyczyną wielu problemów zdrowotnych np.: bólu głowy, bólu kręgosłupa, problemów ze słuchem lub wzrokiem, zaburzeniem smaku czy układu równowagi.

Ból twarzy. Diagnoza i leczenie. Nie ma prostych rozwiązań.

Pacjenci najczęściej zgłaszają się do stomatologa z problemami i dolegliwościami związanymi z zębami. Zakres opieki stomatologicznej jest jednak zacznie szerszy, obejmuje większą część twarzy. Wiadomo, że głowa i twarz są bardzo silnie unerwione. Różnego rodzaju dolegliwości bólowe występujące w jamie ustnej i twarzy, ze względu na różnorodność tkanek i narządów, oraz wzajemnie nakładające się na siebie struktury anatomiczne mogą sie przenikać, oraz wzajemnie na siebie oddziaływać. Leczenie i diagnostyka bólu twarzy i głowy jest ciągle dużym wyzwaniem dla lekarzy.

Jaki jest najczęściej charakter dolegliwości bólowych twarzy?

Około 80% dolegliwości bólowych w obrębie jamy ustnej i twarzy jest pochodzenia zębowego. Dolegliwości bólowe zębopochodne najczęściej dadzą sie dobrze diagnostykować i leczyć. W najgorszym razie leczenie kończy się ekstrakcją zęba i ból ustępuje. Zespoły bólowe niezębopochodne stanowią 20%. Wśród nich najczęściej mamy do czynienia z bólami mięśni narządu żucia. Drugą grupę stanowią przypadki u których dochodzi do połączonego występowania zespołów bólowych w obrębie mięśni, oraz stawów skroniowo żuchwowych. Na trzecim miejscu są występujące najrzadziej, izolowane, czyste dolegliwości bólowe stawu skroniowo żuchwowego.
W praktyce u pacjenta, który sie zgłasza z bólem niezębopochodnym najczęściej spotykamy się z dolegliwościami bólowymi ze strony mięśni. Należy podkreślić, że ból pochodzenia mięśniowego najczęściej jest związany z wykonywaniem określonych czynności. Można ten ból opisać jako nieostro-ograniczony, rozlany, często promieniujący.

Co to jest ból przeniesiony i dlaczego należy dokładnie poznać patofizjologię tego rodzaju bólu?

W obrębie twarzy często możemy również spotkać sie z bólem przeniesionym. Ból przeniesiony jest to odmiana bólu heterotopowego, gdzie źródło bólu nie pokrywa się z miejscem jego odczuwania przez pacjenta. Dobrym przykładem jest odczuwanie bólu w okolicy stawu skroniowo-żuchwowego, który swoje źródło ma w mięśniu mostkowo-obojczykowo-sutkowym, leżącym na szyi, czy też w mięśniu czworobocznym rozpiętym pomiędzy łopatką i obojczykiem, a podstawą czaszki i wrostkami kolczystymi dwunastu kręgów piersiowych. Rzeczywiście można sie tutaj trochę zagubić, ale występowanie bólu, przykładowo w okolicy przedusznej stanowi dla lekarza duże wyzwanie - zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne.
Wyobraźmy sobie taką sytuację: Zgłasza sie pacjent, który niedawno miał nacementowany most uzupełniający zęby trzonowe górne szczęki. Lekarz starał sie zachować żywą miazgę zębów filarowych, ale kilka miesięcy po osadzeniu mostu pojawił sie ból, który pacjent lokalizuje w tylnej części szczęki, w okolicy przedusznej. Logika nakazuje dokładniejsze zbadanie zębów filarowych mostu, ale to może skończyć sie koniecznością zdjęcia mostu. Nieprzyjemna sytuacja. Często w takich okolicznościach lekarze wypisują antybiotyk, bez wskazań medycznych. Tak na wszelki wypadek, jako lek pierwszej pomocy, informując pacjenta, że powinno pomóc, a "dolegliwości powinny ustąpić". Niestety to też nie pomaga. Jeżeli dodatkowo na wykonanym zdjęciu RTG stomatolog rozpozna zatrzymany ząb mądrości, bardzo często to ten właśnie ząb jest obarczany winą za występujące dolegliwości bólowe. Pacjent jest kierowany do chirurga na dłutowanie zęba mądrości. Nie pomaga. Wreszcie zdejmujemy most i leczymy kanałowo ząb, który został uznany za przyczynę dolegliwości. Nie pomaga. Bóle występują dalej, a nawet sie nasilają. I dopiero na końcu zaczynamy myśleć o bólach niezębopochodnych, np. pochodzenia mięśniowego. I okzauje się, że przyczyną dolegliwości bólowych mogą być bóle mięśniowe spowodowane złą pozycją podczas pracy przy biurku na komputerze. Trzeba tylko zlokalizować przyczynę, wdrożyć postępowanie lecznicze i wyeliminować wadę postawy podczas pracy przy biurku.
Specjalne uwarunkowania anatomiczne i fizjologiczne związane z przewodzeniem bólu z rejonu twarzoczaszki mogą również wpływać na przenoszenie odczuwania bólu z górnego do dolnego łuku zębowego, lub odwrotnie. Jest to spowodowane tym, że unerwienie górnych jak i dolnych zębów danej strony pochodzi z podjądra ogonowego jądra rdzeniowego nerwu trójdzielnego i ma ono układ kolisty, co powoduje, ze ból przykładowo odczuwany przez pacjenta w górnej siódemce może się przenosić na dolną siódemkę. Wspólną drogą dośrodkową dla bodźców bólowych obydwu zębów jest bowiem ten sam neuron drugiego rzędu.

Maksimum diagnostyki - minimum interwencji - maksimum korzyści i minimum powikłań.

Od zawsze wiadomo, że w kontaktach z pacjentem bardzo ważną rolę odgrywa diagnostyka różnicowa. Dokładne i precyzyjne oznaczenie źródła bólu i ogniska chorobowego mają kapitalne znaczenie w dalszym postępowaniu leczniczym. Najczęściej wykorzystywane metody diagnostyczne to prowokacja źródła bólu, oraz blokady diagnostyczne. Jeśli test prowokacyjny nie wykaże wzrostu dolegliwości bólowych, to na pewno mamy do czynienia z inną lokalizacją źródła bólu.
Drugim bardzo prostym badaniem, a jednocześnie bardzo skutecznym są blokady diagnostyczne, kiedy znieczulenie prawdziwego źródła bólu powoduje zauważalne i szybkie zmniejszenie bólu w miejscu jego odczuwania. Tutaj poleca się zwłaszcza znieczulenie śródwięzadłowe. Jeżeli diagnoza zostanie postawiona niewłaściwie, to dochodzi do wdrożenia procesu leczniczego, który na pewno nie doprowadzi do usunięcia pierwotnych dolegliwości.
Pacjent wychodzi więc z gabinetu stomatologa z dwoma schorzeniami. Pierwszym, które miał pierwotnie i drugim, które zostało mu przypisane, wraz ze wszelkimi konsekwencjami terapeutycznymi. I tak przykładowo pacjent, którego pierwotne dolegliwości są związane z zapaleniem miazgi zęba, jest kierowany na leczenie neuralgii nerwu trójdzielnego.

Leczenie bólu stawu skroniowo żuchwowego, bólu mięsniowego i złożonego bólu mięśniowo-stawowego.

Wielu lekarzy stomatologów traktuje obszar twarzy tak jakby w ogóle nie było w tej okolicy mięśni. Tymczasem układ mięśniowy może być tym, który generuje najwięcej bólów w tym obszarze. Stomatolog jest jedynym specjalistą, który potrafi przestrzennie ustabilizować położenie żuchwy względem szczęki poprzez różnego rodzaju ustawienia relacji jednej względem drugiej. Jeśli mamy do czynienia z nieprawidłową pracą mięśni i stawów to prawdopodobnym efektem tego będzie nie zawsze powtarzalne przestrzenne położenie żuchwy względem szczęki. Potrzebna tutaj będzie współpraca zespołowa, stomatolog przy pomocy szyn reponujacych, stabilizujących, ewentualnie korekty zgryzu będzie w stanie pracować nad zmianą nawyków pacjenta. Konieczna będzie również stosowna farmakoterapia, oraz ćwiczenia mięśniowe wykonywane przez fizjoterapeutę. Współpraca wielospecjalistyczna daje najlepsze wyniki leczenia.
O ile usunięcie bólu u pacjenta zgłaszającego się z ostrym zapaleniem miazgi jest stosunkowo proste, o tyle równie skuteczne oddziaływanie terapeutyczne u pacjentów z bólami wynikającymi z zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego, bólami mięśniowo-powieziowymi, czy neuropatycznymi jest niemożliwe. Przy pomocy właściwego prowadzenie pacjenta i terapii skojarzonej często sukcesem będzie samo zmniejszenie dolegliwości bólowych, ale wcale nie oznacza to, że schorzenie zostało wyleczone.
Jeżeli stwierdza się np. przewlekły ból mięśniowo-powięziowy, który jest podtrzymywany zaciskaniem zębów o podłożu stresowym, czy lękowym to wydaje sie nieodłączne włączenie w proces leczniczy leczenia psychologa, który jest w stanie nauczyć pacjenta odpowiednich technik radzenia sobie ze stresem, lękiem, czy niepokojem. Jeżeli jednak w grę wchodzą nawyki, albo wymuszone zachowania się mięśni to wtedy konieczna będzie pomoc ze strony fizjoterapeuty. W niektórych bardziej złożonych stanach bólowych można skierować pacjenta na konsultację do neurologa, reumatologa, czy laryngologa. Przewlekłe stany bóle, uporczywe, nawracające, nie dają sie najczęściej wyleczyć całkowicie, ale można je prawidłowo prowadzić wydłużając okresy remisji i minimalizując fazy zaostrzeń i nawrotów.